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| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69500 |
姓名：唐恒年 住 址：三闸
性别：男 入院时间：2012/08/31 11Am
年龄：57 记录时间：2012/08/31 11Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：可靠
主 诉：发现右侧腹股沟可复性包快1年余。
现病史：患者入院前1年余无明显诱因及原因右侧腹股沟出现桃核大小肿物，无疼痛. 咳嗽及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。未做进一步治疗及检查。近一周来肿物无明显增大，但略感坠胀。为进一步治疗，今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
既往史：平素体健，既往无肺结核病史，无肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病史，三年前因“肠梗阻”地医院手术治疗。否认药物过敏史。
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，生有1男1女，爱人及子女均体健
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.4度 P:80次/分 R:20次/分 BP110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、.无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，下腹部有一
长约20cm的陈旧性手术切痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常4-5次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：贾得孝 床号：13床 住院号：69232
| 如。生理反射存在，病理反射未引出。 |
专科情况
右侧腹股沟区约10×8厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现。
辅助检查
暂无
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
住院医师：高瑞年
签名：
出院诊断：
右侧腹股沟斜疝
住院医师：高瑞年
签名：
2012年9月13日
贾得孝疝首程
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：唐恒年 床号：9床 住院号：69500 |
2012-8-31 11Am
首次病程记录
患者唐恒年 ，男，57，因“发现右侧腹股沟可复性包快1年余”，以“右侧腹股沟斜疝”收住。患者入院前1年余无明显诱因及原因右侧腹股沟出现桃核大小肿物，无疼痛. 咳嗽及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。未做进一步治疗及检查。近一周来肿物无明显增大，但略感坠胀。为进一步治疗，今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
体 格 检 查
T：36.4度 P:80次/分 R:20次/分 BP110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、.无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆3mm，对光反射灵敏。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，下腹部有一
长约20cm的陈旧性手术切痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常4-5次/分。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右侧腹股沟区约10×8厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现。辅助检查暂缺。
初步诊断：
右侧侧腹股斜疝
诊断依据：
1、病史：患者唐恒年 ，男，57，因“发现右侧腹股沟可复性包快1年余”，以“右侧腹股沟斜疝”收住。
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：唐恒年 床号：9床 住院号：69500 |
2、体征：右侧腹股沟区约10×8厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，不进入阴囊，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现
3、辅助检查：暂缺。
鉴别诊断：
右侧睾丸鞘膜积液：阴囊肿物，无疼痛.不可还纳入腹；体查阴囊肿物透光试验阳性，彩超可明确诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
1)血尿便常规；
2）生化全项；
3）血凝四项；
4）乙肝三系统；
5）心电图；
6）胸片;
二、治疗计划
1）完善检查，明确诊断；
2）择期手术治疗;
预后判定：
尚可。
住院医师：高瑞年
签名：
2012-9-1 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者入院第1天，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，大小便正常，无心慌气短，无咳嗽咳痰。查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常体征，右侧腹股沟体征叫入院时无明显变化。今日科主任顾建明副主任医师查房后示：根据患者病史体征及检查，患者“右侧腹股沟斜疝，”诊断明确，手术指针明确，积极完善术前检查，排除手术禁忌症后择日手术治疗，先对症支持治疗。遵嘱已执行。
科主任：顾建明 住院医师：高瑞年
签名： 签名：
2012年9月2日 10am
患者神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，大小便正常，无心慌气短，无咳
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：唐恒年 床号：9床 住院号：69500 |
嗽咳痰。查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常体征，右侧腹股沟体征叫入院时无明显变化。现患者病情平稳继续同前治疗，择日手术。
住院医师：高瑞年
签名：
2012-9-4 10pm
术前小结
患者唐恒年，男 57岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物1年余”门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。查体：双肺呼吸音略粗，无干湿性啰音，心脏听诊无明显异常，右侧侧腹股沟区约10×8厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，可向腹腔内还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽时有冲击感。入院后明确诊断为右侧腹股沟斜疝，手术指针明确，无明显手术禁忌症，拟定明日在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝无张力修补术，术前各项检查及准备工作已做，向家属告知术中术后可能发生意外并发症，患者及家属同意手术并签字，现术前工作已做，待术。
住院医师：高瑞年签名：
贾得孝术后
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：唐恒年 床号：9床 住院号：69500 |
术后病程记录
2012/09/05 10:30Am
患者今日在手术室行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术，麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约8cm,依次切开皮肤，皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，钝性分离提睪肌，显露腹股沟管内容物，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊未突入阴囊，横断疝囊，探查疝囊位于腹壁下动脉外侧，游离疝囊至颈部，荷包缝扎。提起精索，在其后方放置疝补片，将补片分别缝合于联合肌腱，腹股沟韧带及耻骨结节，精索可容一指通过，在精索前方间断缝合腹外斜肌腱膜 ，查无活动性出血，清点器械无误，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。术后对症治疗。
住院医师：高瑞年
签字：
2012年9月6日 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳,饮食休息尚可，大小便正常。切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：生命体征平稳，切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。科主任顾建明副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，嘱患者活动下肢，防止下肢血栓形成，遵嘱执行。
科主任：顾建明 住院医师：高瑞年
签字： 签字：
2012年9月7日 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉活动时切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹（—）。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无肿胀。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。
住院医师：高瑞年
签字：
2012年9月12日9Am
患者术后第7日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，血压控制良好，心肺腹（—）。阴囊无水肿。换药见切口愈合良好，无红肿，渗出。今日切口拆线，切口甲级愈合。患者及其家属要求明日出院，经请示科主任顾建明副主任医师后同意出院，积极向家属讲明病情，嘱患者家属出院后避免患者3月剧烈运动，注意饮食，不适随诊。内遵嘱执行。
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：唐恒年 床号：9床 住院号：69500 |
住院医师：高瑞年
签字：
疝手术记录
| 甘 州 区 人 民 医 院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 69500 | |||||
| 唐恒年 | 性别：男 | 57岁 | |||
| 手术前诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手术后诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手 术名 称 | 右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术 | ||||
| 手 术 者 | 高瑞年 | 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约8cm,依次切开皮肤，皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，钝性分离提睪肌，显露腹股沟管内容物，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊未突入阴囊，横断疝囊，探查疝囊位于腹壁下动脉外侧，游离疝囊至颈部，荷包缝扎。提起精索，在其后方放置疝补片，将补片分别缝合于联合肌腱，腹股沟韧带及耻骨结节，精索可容一指通过，在精索前方间断缝合腹外斜肌腱膜 ，查无活动性出血，清点器械无误，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。 | |||||
| 日期：2012/09/05 | 手术者签字：高瑞年 | ||||
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