程亚萍
住院病历
姓名 :程亚萍 住 址:丹马小区
性别:女 入院时间:2015-11-28 10Am
年龄:33岁 记录时间:2015-11-28 10Am
民族:汉族 病史陈述者:本人
籍贯:甘肃张掖 可靠程度:尚可靠
主 诉:间断右上腹胀痛2年,加重伴恶心呕吐3天。
现病史:患者于入院前两年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈持续性,阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,未曾在医院诊治,每次均自服药物治疗后症状可缓解。于入院前3天因再次进食油腻食物后出现右上腹部胀痛,疼痛呈持续性,阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,全身皮肤及巩膜黄染,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便。为进一步诊治,即来我院,门诊行彩超检查提示:胆囊慢性胆囊炎并胆结石,故门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来,神智清醒,精神欠佳,饮食休息欠佳,体重无明显减轻,大小便正常。
既往史:平素体健,否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史,无外伤手术史。否认药物过敏史。无输血史。
个人史:生于原籍,无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史,无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。预防接种史不详。
月经史:13〔3-5〕/〔28-30〕经期规律,经量适中,痛经。
婚育史:24岁结婚,有一女,丈夫及女儿身体健康。
家族史:否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T:36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏
动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率84次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅 助 检 查
腹部彩超检查提示:胆囊炎并胆囊结石、胆囊积液;甲状腺彩超:未见异常;心脏彩超:未见异常;胸部正侧位片:未见异常;病理诊断:慢性结石性胆囊炎,急性活动期;
入院诊断:
慢性结石性胆囊炎急性发作
主治医师:李东红
2015-11-28
出院诊断:
慢性结石性胆囊炎急性发作
主治医师:李东红
2015-12-03
2015-11-28 10Am
首次病程记录
患者程亚萍 女 33岁,主因“间断右上腹胀痛2年,加重伴恶心呕吐3天。”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。患者于入院前两年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈持续性,阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心、呕吐,未曾在医院诊治,每次均自服药物治疗后症状可缓解。于入院前3天因再次进食油腻食物后出现右上腹部胀痛,疼痛呈持续性,阵发性加剧,并向右肩背部放射,伴恶心及呕吐,呕吐物为胃内容物,全身皮肤及巩膜黄染,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便。为进一步诊治,即来我院,门诊行彩超检查提示:胆囊慢性胆囊炎并胆结石,故门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来,神智清醒,精神欠佳,饮食休息欠佳,体重无明显减轻,大小便正常。体 格 检 查
T:36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:100/70mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜轻度黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率84次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
慢性结石性胆囊炎急性发作
诊断依据:
1、病史:患者程亚萍 女 33岁,主因“间断右上腹胀痛2年,加重伴恶心呕吐3天”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院
2、体征:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
3、辅助检查:腹部彩超检查提示:胆囊炎并胆囊结石、胆囊积液;甲状腺彩超:未见异常;心脏彩超:未见异常;胸部正侧位片:未见异常;病理诊断:慢性结石性胆囊炎,急性活动期;
鉴别诊断:
胃十二指肠溃疡并穿孔:有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛,并迅速漫延至全腹,并伴有恶心、呕吐,腹膜刺激征明显呈板状腹,一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
诊疗计划:
一、检查计划:
1 血球分析,血凝四项 ,生化全项,乙肝三系统,传染病四项,尿十一项+沉渣,便常规+潜血。
2 心电图,腹部彩超,
二、治疗计划:
1 抗炎,解痉,支持,对症治疗
2 择期手术治疗
预后判定:
预后尚可。
主治医师:李东红
2015-11-28 10Am
患者入院第一日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉右上腹胀痛无明显缓解。伴恶心、呕吐。无发热、寒战,无黄疸,无腹泻,大小便正常。查体:T:36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:100/70mmHg生命体征平稳,心肺(—),腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。根据病史,症状,体征及辅助检查明确,诊断为“慢性结石性胆囊炎”,手术指针明确,积极术前准备,排除手术禁忌症后择日手术,现暂继续抗炎对症支持治疗,密切观察病情变化,遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-11-28 14Pm
术前小结
患者程亚萍 女 33岁,主因“间断右上腹胀痛2年,加重伴恶心呕吐3天”收住入院。入院后完善相关检查,查体:T:36.6℃P:84次/分R:20次/分BP:100/70mmHg腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块, Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。并根据病史,症状,体征及辅助检查明确诊断为“慢性结石性胆囊炎”,手术指针明确,无明显手术禁忌症,拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术,术前向家属告知术中术后可能发生的并发症,家属表示理解,同意手术,并签字,现术前工作已做,待术。
主治医师:李东红
术后病程记录
2015-11-28 18Pm
患者程亚萍 女 33岁,主因“间断右上腹胀痛2年,加重伴恶心呕吐3天” 收住入院,入院后完善相关明确诊断为“慢性结石性胆囊炎”。患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见:肝脏颜色呈暗红色,无肿大,未见结节及肿块。胆囊约8×2.5cm大小,壁灰白,张力不大,中度充血、水肿,术中诊断为:慢性结石性胆囊炎急性发作,诊断明确,决定行胆囊切除术,手术顺利,术中出血约10ml,麻醉满意,术后安返病房,标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见多个大小不等的结石。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
主治医师:李东红
2015-11-29 9Am
患者术后第一日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉切口疼痛可耐受,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:37.0℃P:88次/分R:21次/分BP:101/61mmHg SpO297%。生命体征平稳。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛,肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液。患者手术顺利,术后积极向家属讲明病情,诊断为:慢性结石性胆囊炎急性发作,给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-11-30 10Am
患者术后第二日,病情平稳,神志清,精神好转,自诉切口疼痛明显缓解,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:36.5℃P:68次/分R:19次/分BP:105/65mmHg。生命体征平稳。巩膜无黄染,角膜无苍白。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛减轻,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。患者手术顺利,术后恢复可,诊断为:慢性结石性胆囊炎急性发作,继续给予抗炎对症治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-12-01 9Am
患者术后第三日,病情平稳,神志清,精神好转,自诉切口疼痛明显缓解,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:100/70mmHg。生命体征平稳。巩膜无黄染,角膜无苍白。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛减轻,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。患者手术顺利,术后恢复可,诊断为:慢性结石性胆囊炎急性发作,继续给予抗炎对症治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-12-03 9Am
患者病情平稳,神志清,精神可,自诉无不适,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:36.2 ℃P:74次/分R:19次/分BP110/70mmHg生命体征平稳,巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围无压痛,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。诊断为:“慢性结石性胆囊炎急性发作”,患者及其家属要求出院。经上级医师批准后准予出院,向患者交代出院后注意事项。不适随诊。遵嘱执行。
主治医师:李东红
出院记录单
甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
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姓名 | 雷菊香 | 性别 | 女 | 年龄 | 46岁 | 科室 | 外一科 | 住院号 | 69873 | ||
入院时间 | 2012年9月18日 | 出院时间 | 2012年10月4日 | 住院天数 | 16天 | ||||||
现在地址 | 乌江 敬依 | 联系方式 | 13830615871 | ||||||||
入院诊断 | 慢性结石性胆囊炎急性发作,胆总管结石 | ||||||||||
出院诊断 | 慢性结石性胆囊炎急性发作,胆总管结石 | ||||||||||
主要诊治经过 | 患者雷菊香 主因“间断右上腹胀痛两年,加重伴恶心黄疸4天” 收住入院,入院后完善相关明确诊断为“慢性结石性胆囊炎急性发作,胆总管结石”。于2012年9月21日在全麻下行胆囊切除术,胆总管切开取石,T管引流腹腔引流术。手术过程祥见手术记录单,手术顺利,给予抗炎补液支持治疗。 | ||||||||||
出院情况 | 神志清,精神可,自诉:无腹痛腹胀,无恶心呕吐,大小便正常。查体:生命体征平稳,全身皮肤粘膜无黄染,心肺无明显异常体征,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,切口敷料干燥无渗出, T型管引流通畅,24小时共引出墨绿色胆汁约5000ml,腹水征阴性,肠鸣音正常。 | ||||||||||
出院
医嘱 |
1.低脂饮食;2.一月间断夹闭T型管,如无不适返院拔除引流管;3.半月后复查肝功;4.不适随诊。 | ||||||||||
主管医生 | 高瑞年 | 副主任医师 | 顾建明 | 联系方式 | 8683023 | ||||||
2012年10月4日 |
副本胆结石手术记录
张掖仁得中西医结合医院 | |||||
手 术 记 录 | |||||
住院号:150000124 | |||||
姓名:程亚萍 | 性别:女 | 年龄:33岁 | |||
手术前诊断 | 慢性结石性胆囊炎 | ||||
手术后诊断 | 慢性结石性胆囊炎 | ||||
手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
手 术 者 | 李东红 | 助手:刘海敏 | |||
麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
手 术 程 序: | |||||
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm,Veress穿刺针建立CO2气腹,设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连,锐钝性分离粘连,见胆囊约8×2.5cm大小,张力不大,壁灰白,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上生物可吸收夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。 术程顺利,术中出血约10ml,麻醉效果好,术后安返病房。 标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见多个大小不等的结石。切除标本家属过目。 | |||||
日期: 2015年11月28日 | 手术者签字:李东红 |
请先
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