微信小程序刘云香臀部脓肿
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：70125 |
姓名：刘永香 住 址：安阳乡王阜村一社 性别：女 入院时间：2012/09/28 11:30Am
年龄：60岁 记录时间：2012/09/28 11:30Am 民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：左臀部肿物50年，挤压后红肿疼痛2月
现病史：患者于入院50年前无明显诱因发现左臀部有一约红枣大小的肿块，无疼痛，及放射痛，未行任何诊治。50年来肿物增大至鸡蛋大小，无红肿疼痛。2月前，不慎挤压包块后感肿块增大、红肿、疼痛剧烈，呈持续性跳动性疼痛，行动不便，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、脓血便便及陶土便，无肛门停止排气排便，肿块无破溃溢液。无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸。在当地卫生院给抗炎、对症治疗，（具体不祥），效果不佳。随来我院就诊，门诊检查后以“臀部皮质腺囊肿感染（脓肿形成）”收住我科。患者自发病以来体重无减轻，饮食休息欠佳。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。“青霉素，红霉素”过敏。无输血史。否认重大外伤及手术史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无其他不良嗜好。预防接种史不详。
月经史；13〔3-5〕/〔28-30〕49岁，经期规律，经量适中，无痛经。
婚育史：已婚，23岁结婚，育一子及妻子身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.3 ℃ P:72次/分 R:20次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：刘永香 床号：18床 住院号：70125 |
心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁
静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，全腹部无压痛及无反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
左臀中部有一约7×7cm大小的肿块，皮肤发红，无破溃溢液，皮温略高，压痛明显，有波动感，与周围组织关系密切，活动度差，区域淋巴结无肿大。
辅 助 检 查
血球分析；WBC；6.4×109/L
入院诊断：
1.左臀部皮质腺囊肿感染
2.臀部脓肿形成
3.隐匿性冠心病
副主任医师；孟繁举
签名；
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姓名：刘永香 床号：18床 住院号：70125 |
2012/09/2811:30Am
首次病程记录
患者刘永香， 女 60岁，主因“臀部肿物50年，挤压后红肿疼痛2月”门诊以“臀部皮质腺囊肿感染（脓肿形成）”收住入院。患者于入院50年前无明显诱因发现臀部有一约红枣大小的肿块，无疼痛，及放射痛，未行任何诊治。50年来肿物增大至鸡蛋大小，无红肿疼痛。2月前，不慎挤压包块后感肿块增大、红肿、疼痛剧烈，呈持续性跳动性疼痛，行动不便，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、脓血便便及陶土便，无肛门停止排气排便，肿块无破溃溢液。无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸。在当地卫生院给抗炎、对症治疗，（具体不祥），效果不佳。随来我院就诊，门诊检查后以“臀部皮质腺囊肿感染（脓肿形成）”收住我科。患者自发病以来体重无减轻，饮食休息欠佳。
体 格 检 查
T：36.2 ℃P:72次/分R:20次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率76次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，全腹部无压痛及无反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外科情况：左臀中部有一约7×7cm大小的肿块，皮肤发红，无破溃溢液，皮温略高，压痛明显，有波动感，与周围组织关系密切，区域淋巴结无肿大，生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出
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姓名：刘永香 床号：18床 住院号：70125 |
初步诊断：
- 左臀部皮质腺囊肿感染
- 臀部脓肿形成
诊断依据：
1、病史：患者刘永香， 女 60岁，主因“臀部肿物50年，挤压后红肿疼痛2月”门诊以“臀部皮质腺囊肿感染（脓肿形成）”收住入院。
2、体征：左臀中部有一约7×7cm大小的肿块，皮肤发红，无破溃溢液，皮温略高，压痛明显，有波动感，与周围组织关系密切，区域淋巴结无肿大，生殖器未见异常
3、辅助检查：血常规检查正常。
鉴别诊断：
肛瘘：瘘外口流出少量脓液，血液，粘液性分泌物为主要症状，当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热，寒战，乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。
诊疗计划：
一、检查计划：
1 查：血球分析、血凝四项、肾功、电解质、血糖 血尿淀粉酶
2 常规查：生化全项、乙肝三系统、结核抗体、血沉、微量元素、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
3 心电图、心脏彩超+左心功能测定、胸部正位片、腹部立位平片、上腹部彩超
二、治疗计划：
1 抗炎对症支持治疗
- 择期手术切开引流
预后判定：
预后尚可。
住院医师：张明忠
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姓名：刘永香 床号：18床 住院号：70125 |
签名：
2012/09/28 2：30Pm
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者入院第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，臀部疼痛。无高热、寒战，无黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻，大小便正常。查体：生命体征平稳，入院查血球分析：WBC：6.4×109/L 中性：80.1% .腹部彩超示：未见异常。科主任顾建明副主任医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为：1.臀部皮脂腺囊肿并感染，2.臀部脓肿形成。今日进一步完善相关检查，切开引流。遵嘱执行。暂给予抗炎、对症治疗。术前准备。
副主任医师：孟繁举
签字：
2012/09/28 4Pm
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