骨科常见病病历007.肘关节滑膜炎

2016-3-17 15pm

首 次 病 程 记 录

患者李彦，男，64岁，“左肘关节不明肿物疼痛3天”， 门诊以“左 肘关节滑膜炎”收住我科。患者于入院前3天，在不明原因左肘关节出现越5*6cm大小的肿物，具有滑动感，质地不硬，按压疼痛明显。肘关节活动自如。上述疼痛，呈持续性，不能耐受，左肩关节活动不受限，无昏迷史、无恶心、呕吐，无明显头痛、头晕、胸闷气短、呼吸困难，急到我院就诊，门诊以“左肘关节滑膜炎”收住我科。

既往史：患者高血压病史10年；脑梗塞病史16年；胃溃疡病史1年

体 格 检 查

T：36.5 ℃ P ：62次/分 R：20次/分 BP：170/110mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约2.5mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见耳鼻道溢液。口唇无发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致。触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率62次/分，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，无左下腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器检查正常。专科情况：脊柱呈生理弯曲，无明显脊柱侧突和后突畸形，胸段及腰段各棘突无压痛及叩击痛。左肘关节处可触及大小约5*6cm大小的肿物，有浮动感。左手臂其余关节余各骨质结构未见明显异常，左肩关节屈伸不受限，其余肢体感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

1左肘关节滑膜炎

2胃溃疡

3高血压 3级

4脑梗塞后遗症期

诊断依据：

1．病史：患者李彦，男，64岁，“左肘关节不明肿物疼痛3天， 门诊以“左肘关节滑膜炎”收住我科。

2．体征：左肘关节处可触及大小约5*6cm大小的肿物，有浮动感。左手臂其余关节余各骨质结构未见明显异常，左肩关节屈伸不受限，其余肢体感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

3．左肘关节正位片：骨质增生

鉴别诊断：

目前依据病史、体征及辅助检查，诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

一.检查计划：

1.血尿便常规、生化全项、血凝四项，传染病四项。

2.心电图、胸部、左侧肘关节X线片

二．治疗计划：

1.外科护理常规

2.一级护理

3.、抗炎，镇痛对症治疗。

4.动态观察患肢肿胀及血运变化。

预后判定：

良好，复发可能性大。

住院医师：

2016-3-18 15PM

李东红主治医师查房记录

今晨查体，生命体征平稳，精神状况良好，夜间休息可，大、小便正常。左肘关节肿痛较前无缓解，无头痛、头晕、口渴、乏力、烦躁，左上肢感觉正常。李东红主治医师查房后指出：左肘关节肿胀明显，无张力性水泡，局部皮肤瘀斑，目前手术指征尚不明确，建议积极完善相关术前检查，先行关节腔皮下抽液。并向患者及家属交代了病情及不良合并症，目前给予消肿等对症治疗，动态观察患肢肿胀及血运变化，遵嘱执行。

住院医师：张永科

2016-3-19 9Am

患者于昨日下午2时，行关节外囊肿处在局麻下行抽液，抽出约40ml 淡黄色液体，术后予以外固定包扎加压，今晨查体: 患者入院第2天，生命体征平稳，精神状况良好，饮食、睡眠可，大便未解，小便正常，左肘关节肿痛较前略有缓解，无特殊不适。尊上级医师意见，继续给予消炎、消肿，营养神经等治疗，对症处理。

住院医师：，

2016-3-20 9AM

刘海敏主治医师查房记录

今晨查体，生命体征平稳，精神状况良好，夜间休息可，大、小便正常。左肘关节肿痛较前无缓解，无头痛、头晕、口渴、乏力、烦躁，左上肢感觉正常。刘海敏主治医师查房后指出：左肘关节肿胀明显减轻，无张力性水泡，局部皮肤瘀斑，并向患者及家属交代了病情及不良合并症，目前给予消肿等对症治疗，动态观察患肢肿胀及血运变化，遵嘱执行。

住院医师：张永科

2016-3-21 9AM

今晨查体，生命体征平稳，精神状况良好，夜间休息可，大、小便正常。左肘关节肿痛较前缓解，无头痛、头晕、口渴、乏力、烦躁，左上肢感觉正常。左肘关节肿胀明显减轻，无张力性水泡，局部皮肤无瘀斑，并向患者及家属交代了病情及不良合并症，目前给予消肿等对症治疗，动态观察患肢肿胀及血运变化，遵嘱执行。

住院医师：张永科

2016-3-22 9AM

刘海敏主治医师查房记录

今晨查体，生命体征平稳，精神状况良好，夜间休息可，大、小便正常。左肘关节肿痛较前缓解，无头痛、头晕、口渴、乏力、烦躁，左上肢感觉正常。今晨查体：T ：36.2 ℃ P ：68次/分 R：19次/分 BP：140/90mmHg 刘海敏主治医师查房后指出：左肘关节肿胀明显减轻，无张力性水泡，局部皮肤瘀斑，并向患者及家属交代了病情及不良合并症，目前给予消肿等对症治疗，动态观察患肢肿胀及血运变化，遵嘱执行,。

住院医师：张永科

016-3-23 9AM

今晨查体，生命体征平稳，精神状况良好，夜间休息可，大、小便正常。左肘关节肿痛较前缓解，无头痛、头晕、口渴、乏力、烦躁，左上肢感觉正常。左肘关节肿胀明显减轻，无张力性水泡，局部皮肤无瘀斑，并向患者及家属交代了病情及不良合并症，今日患者及家属要求出院，经上级医师同意，今日出院。出院后继续给予消肿等对症治疗，动态观察患肢肿胀及血运变化，注意监测血压，不适复诊。

住院医师：张永科

2015-9-5 11Am

术前小结

患者李艳琴，女，50岁，“左上肢外伤6小时”， 入院后初步诊断“左肱骨内髁骨折”收住我科。经李东红主治医师查房后，同意目前诊断，即为左肱骨内髁骨折，目前手术指征明确。定于今日去手术室在臂丛神经阻滞下行“左肱骨内髁骨折切开复位内固定”术。手术治疗的必要性，术中可能发生的意外及术后并发症均已告知患者及家属，患者及家属表示理解并要求手术治疗，术前以签字为据，详见术前谈话记录单，术前各项准备工作已毕，待术。

住院医师：刘海敏

住 院 病 历

姓名：李彦 族别：汉族

性别：男 籍贯：甘肃张掖

年龄：64岁 职业：农民

婚姻：已婚 家庭住址：张掖市山丹马场

入院时间：2016-3-17 9Am 记录时间：2016-3-17 9 Am

病史陈述者：患者本人及家属 可靠程度：基本可靠

主诉：左肘关节不明肿物疼痛3天”，

现病史：者于入院前3天，在不明原因左肘关节出现越5*6cm大小的肿物，具有滑动感，质地不硬，按压疼痛明显。肘关节活动自如。上述疼痛，呈持续性，不能耐受，左肩关节活动不受限，无昏迷史、无恶心、呕吐，无明显头痛、头晕、胸闷气短、呼吸困难，急到我院就诊，门诊以“左肘关节滑膜炎”收住我科。

既往史：，有“高血压病史10年；脑梗塞病史16年；胃溃疡并胃出血病史1年。无手术及外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史

个人史：生于原籍，长期居住本地。未到过疫区及接触过疫水，无粉尘、放射线、毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无吸烟、饮酒等特殊不良嗜好。

家族史：否认有“家族性遗传病和传染病”病史。

体 格 检 查

T：36.3 ℃ P ：62次/分 R：20次/分 BP：170/110mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约2.5mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见耳鼻道溢液。口唇无发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致。触诊语颤无增减，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率62次/分，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，左下腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器检查正常。专科情况：脊柱呈生理弯曲，无明显脊柱侧突和后突畸形，胸段及腰段各棘突无压痛及叩击痛。左肘关节处可触及大小约5*6cm大小的肿物，有浮动感。左手臂其余关节余各骨质结构未见明显异常，左肩关节屈伸不受限，其余肢体感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 情 况

专科情况：脊柱呈生理弯曲，无明显脊柱侧突和后突畸形，胸段及腰段各棘突无压痛及叩击痛。左肘关节处可触及大小约5*6cm大小的肿物，有浮动感。左手臂其余关节余各骨质结构未见明显异常，左肩关节屈伸不受限，其余肢体感觉及运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅 助 检 查

左肘关节DR示;左肘关节骨质增生。

入院诊断

1左肘关节滑膜炎

2胃溃疡：

3高血压病3级

4.脑梗塞后遗症期

住院医师：张永科

2016-3-17

出院诊断：

1. 左肘关节滑膜炎
2. 胃溃疡
3. 高血压病3级
4. 脑梗塞后遗症期

住院医师：张永科

2016年3月23日

住院医师：刘海敏

2015-9-13

 

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