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中 山 市 古 镇 医 院
住 院 病 程 记 录 住院号：103522
姓名：林学云 年龄：35岁 性别：男 房号：205 床号：10
| 出 院 记 录 |
| 入院日期：2010年7月21日 出院时间：2010年7月27日 住院天数： 6天
肺炎
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| 入院诊断： |
| 入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的 化验和特殊检查结果）
因“咳嗽、发热1周”入院。入院体查：体温37.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 128/72 mmHg。神志清，右背部见一长20cm，宽10 cm电击伤疤痕，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。左前臂肘关节以下10cm处已截肢，右前臂缺如，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 |
| 入院后复查血常规：WBC：10.1×109/L，N：65.1％。血K：2.92mmol/L，Na：147mmol/L。凝血四项未见明显异常。经头孢地秦注射剂抗炎及补液、对症治疗，咳嗽好转，但始终有午夜发热，复查胸片示：双肺感染、考虑合并结核可能，建议查痰。血常规：WBC：5.59×109/L，N：62.2％。故建议转中山市第二人民医院治疗。
血常规：WBC：×109/L，RBC：×1012/L，HB：g/L ，PLT：×109/L。血脂mmol/L心肌酶：CKCK-MB：U/L，LDH：U/L，HBDH：U/L，AST：U/L。：肝功能：ALT：U/L，AST：U/L， 淀粉酶：AMY。 |
| 住院经过： |
| 患者仍有咳嗽、咳痰，间有发热。体查：体温37.3℃，神志清，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。复查胸片示：双肺感染、考虑合并结核可能，建议查痰。目前诊断：双肺结核并感染，故建议转中山市第二人民医院治疗。 |
| 出院时情况： |
| 双肺结核并感染 |
| 最后诊断： |
| 1、合理饮食，注意休息。
3、建议转中山市第二人民医院治疗。 |
| 出院时医嘱： |
| 记录者：张强 |
首记
2010－7－21 21：40 首 次 病 程 记 录
患者林学云，男，35岁，因“咳嗽、发热1周”于今天入院。
（一）病例特点：
1、患者中年男性，病程短。
2、患者于1周前受凉后咳嗽、咳痰，痰少，白色粘痰，不易咳出，发热、胸痛，体温达38℃，咳嗽及深呼吸时胸痛，伴腹胀，无恶心、呕吐，无气促，曾在卫生站就诊，具体用药不详，症状无好转，今日来我院就诊，门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染，故入住我科。
3、既往有电击伤史，致双臂截肢。否认药物过敏史。
4、入院体查：体温37.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压 128/72 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，右背部见一长20cm，宽10 cm电击伤疤痕，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛。左前臂肘关节以下10cm处已截肢，右前臂缺如，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染。
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：
诊断：肺炎
诊断依据：因“咳嗽、发热1周”入院。入院体查：体温37.8℃，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染。
鉴别诊断：肺癌：长期咳嗽、咯血、胸痛、进行性消瘦，可伴发热。体查：浅表淋巴结无肿大。胸片、肺CT有助鉴别。
（三）诊疗计划：
1、完善相关检查：心电图、血生化等。
2、抗炎、对症治疗。
记录： 张强
住院病历
姓名：林学云 出生地：福建南平
性别：男 现住址：中山市古镇
年龄：35岁 入院日期：2010年7月21日21时30分
婚姻状况：已婚 记录时间：2010年7月21日22时30分
民族：汉族 病史陈述者：患者本人
职业：务工 可靠程度：可靠
主 诉：咳嗽、发热1周。
现 病 史：患者于1周前受凉后咳嗽、咳痰，痰少，白色粘痰，不易咳出，发热、胸痛，体温达38℃，咳嗽及深呼吸时胸痛，伴腹胀，无恶心、呕吐，无气促，曾在卫生站就诊，具体用药不详，症状无好转，今日来我院就诊，门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染，故入住我科。自发病以来，纳食欠佳，睡眠好，大小便如常，近期体重无明显变化。
既 往 史：既往有电击伤史，致双臂截肢。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史,否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个 人 史：出生及长于原籍，无疫区接触史，生活基本规律，无吸烟史、饮酒嗜好，否认有性病史，冶游史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健。
家 族 史：否认家族中有遗传性疾病、精神性疾病、免疫性疾病患者。
体 格 检 查
体温37.8℃， 脉搏78次/分， 呼吸20次/分， 血压128/72 mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，步态正常，神志清楚，言语清晰，查体合作。右背部见一长20cm，宽10 cm电击伤疤痕，全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身及局部浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，五官端正，双眼睑无水肿，眼球各向运动充分，眼无震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜,对光反射灵敏，调节反射正常。耳无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无发绀，舌大小正常，舌质红润，活动自如，伸舌居中，咽无充血，吞咽无呛咳，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈无抵抗，无颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸运动对称，胸廓扩张度及双侧语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率78次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无皮疹，无色素沉着，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，全腹叩诊鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。直肠、肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，左前臂肘关节以下10cm处已截肢，右前臂缺如，关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，前庭试验阴性，无感觉障碍。
辅 助 检 查
门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染。
入院诊断：肺炎
医生签名：张强
最新病程记录
2010－7－22 9：00 主任查房记录
祝小林主任查房，患者仍咳嗽、咳痰，体查：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 126/72 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，右背部见一长20cm，宽10 cm电击伤疤痕，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛。左前臂肘关节以下10cm处已截肢，右前臂缺如，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
祝小林主任根据病史：因“咳嗽、发热1周”入院。入院体查：体温37.8℃，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染。同意诊断：肺炎，嘱继续目前抗炎、对症等治疗．
张强
- 9：00 主治医师查房记录
黄海涛主治医师查房，患者咳嗽、咳痰好转，饮食改善，体查：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/72 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，右背部见一长20cm，宽10 cm电击伤疤痕，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，双肾区无叩痛。左前臂肘关节以下10cm处已截肢，右前臂缺如，四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查血常规：WBC：10.1×109/L，N：65.1％。血K：2.92mmol/L，Na：147mmol/L。凝血四项未见明显异常。
黄海涛主治医师根据病史：因“咳嗽、发热1周”入院。入院体查：体温37.8℃，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。门诊查血常规：WBC：11.9×109/L，N：58％，胸片检查示：左肺感染。同意诊断：肺炎，嘱继续目前抗炎、对症等治疗，注意水电解质平衡。
张强
2010－7－26 9：00
患者仍有咳嗽、咳痰，间有发热，饮食尚好。体查：体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/72 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。今日复查血常规、胸片，了解肺部感染控制情况。
张强
2010－7－27 14：00
患者仍有咳嗽、咳痰，间有发热，饮食尚好。体查：体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 120/72 mmHg。神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。唇无发绀，咽无充血，颈无抵抗，双肺呼吸音粗，左肺闻及少许湿性罗音。心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查胸片示：双肺感染、考虑合并结核可能，建议查痰。血常规：WBC：5.59×109/L，N：62.2％。患者入院后始终有午夜发热，目前诊断：双肺结核并感染，故今日出院，建议转中山市第二人民医院治疗。
张强
请先 ！