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住 院 病 例
姓名：苗文超 住 址：乌江镇元丰村
性别：男 入院时间：2016-01-11 10AM
年龄：17岁 记录时间：2016-01-11 10AM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：双侧腋下皮肤红肿1月余。
现病史：患者于1月前发现双侧腋窝下皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。无怕热，多汗，无心悸、手抖，无胸闷气促，无发热，寒战，一直未于处理。于入院前1周上述症状加重，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腋窝炎”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压病史，无糖尿病病史。无药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.4℃ P: 78次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大。双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。双侧腋窝皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢静脉曲张，双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。双侧腋窝皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。
辅 助 检 查
胸部正侧位片：未见异常；心电图：窦性心率不齐；心脏彩超：未见异常；
入院诊断：
腋窝炎
住院医师：刘海敏
2016-01-11
出院诊断：
腋窝炎
住院医师：刘海敏
2016-01-15
2016-01-11 11AM
首次病程记录
患者苗文超，男，主因：双侧腋下皮肤红肿1月余入院。患者于1月前发现双侧腋窝下皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。无怕热，多汗，无心悸、手抖，无胸闷气促，无发热，寒战，一直未于处理。于入院前1周上述症状加重，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腋窝炎”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
体格检查
T：36.4℃ P: 78次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大。双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。双侧腋窝皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢静脉曲张，双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：腋窝炎
诊断依据：
1、病史：苗文超，男，主因：双侧腋下皮肤红肿1月余。来院就诊。
2、体征：颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。双侧腋窝皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。
鉴别诊断：
诊断明确，无需鉴别诊断
诊疗计划：
1、查三大常规、生化全项、血凝、传染病四项；乙肝三系统；
2、颈部血管彩超、腹部彩超、胸部正位片；
二、治疗计划：
1.外科护理常规
2.II级护理
3.择期手术。
三、预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2016-01-11 11AM
术前小结
患者苗文超，男，主因：“双侧腋下皮肤红肿1月余。”入院。入院查体：T：36.4℃P: 78次/分R:20次/分BP：120/80 mmHg心肺无异常。颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。双侧腋窝皮肤红肿，触痛，有少许渗出液。辅助检查：胸部正侧位片：未见异常；心电图：窦性心率不齐；心脏彩超：未见异常；诊断为“腋窝炎”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日上午在局麻下行双侧腋窝肿物切除术。术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2016-01-11 18PM
患者于今日在局麻下行双侧腋窝肿物切除术，左侧腋窝部做弧形切口，长约4cm，依次剥开皮肤、皮下组织，严密止血，冲洗创面，查无活动性出血，缝合腋窝创面，查无活动性出血，右侧同左侧。清点器械纱布无误，缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术毕安返病房。切除双侧腋窝皮肤标本家属过目后送病理检查。术后给予止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-12 9AM
李东红主治医师查房记录
患者术后第一日，神志清，精神欠佳，夜间睡眠可，自诉切口疼痛不可耐受，无头痛、无发热寒战，无胸痛、胸闷气短。大小便正常。查体：T：36.8℃P: 74次/分R:20次/分BP：90/50 mmHg。心肺无异常，腋窝部血运及感觉良好，切口绷带干燥无渗血。李东红主治医师查房后指出：患者手术顺利，嘱患者卧床休息。继续给予止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
主治医师/李东红住院医师：刘海敏
2016-01-13 11AM
患者术后第二日，神志清，精神欠佳，夜间睡眠可，自诉切口疼痛可，无头痛、无发热寒战，无胸痛、胸闷气短。大小便正常。查体：T：36.4℃P: 70次/分R:19次/分BP：110/70 mmHg。心肺无异常，头后枕部血运及感觉良好，切口绷带干燥无渗血。嘱患者卧床休息。继续给予止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-14 10AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口疼痛可耐受。无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：36.5℃P: 76次/分R:20次/分BP：110/70mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出。消毒后无菌包扎。给予预防感染支持对症治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-15 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口无疼痛，切口敷料包扎干燥无渗血，无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：36.0℃P: 82次/分R:20次/分BP：110/70 mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎。病理检查结果：双侧腋窝大汗腺瘤样增生。经治疗患者病情痊愈，患者及家属要求今日出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交待出院后注意事项。
住院医师：刘海敏
手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：160000030 | |||||
| 姓名：苗文超 | 性别：男 | 年龄：17 岁 | |||
| 手术前诊断 | 腋窝炎 | ||||
| 手术后诊断 | 腋窝炎 | ||||
| 手 术名 称 | 双侧腋窝肿物切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 吴晓芳 | |||
| 麻 醉 者 | 李东红 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 患者取仰卧位，行左侧腋窝处部局麻，常规消毒、铺巾。切口处行局部浸润麻醉，左侧腋窝部做弧形切口，长约4cm，依次剥开皮肤、皮下组织,严密止血，冲洗创面，查无活动性出血，缝合头后枕部创面，查无活动性出血，右侧同左侧。清点器械纱布无误，逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术毕安返病房。切除腋窝皮肤标本家属过目后送病理检查。术后给予止血、补液、抗感染等对症支持治疗。 | |||||
| 日期：2016年01月11日 | 手术者签字：李东红 | ||||
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