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住 院 病 例
姓名：张莉 住 址：小满镇金城村6社
性别：女 入院时间：2016-01-20 14PM
年龄：46岁 记录时间：2016-01-20 14PM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：左下肢静脉迂曲10年余，加重伴疼痛半月。
现病史：患者诉于入院前10年前无明显原因及诱因发生左下肢浅静脉迂曲隆起，患者当时未予重视，一直未治疗，继续劳作。随时间推移，左下肢浅静脉迂曲隆起症状渐加重，于入院前半月，左下肢在长期站立、行走后出现酸困、乏力、沉重不适，休息后症状缓解，故今日患者来我院门诊就诊，门诊检查后，为进一步诊治，以“左下肢大隐静脉曲张”收住。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压、糖尿病病史。1年前因车祸导致左膝关节骨折。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：24结婚，育有1男，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.9℃ P: 72次/分 R:20次/分 BP：120/80 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率72次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。左下肢无畸形，左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常，左侧腘窝处皮下可触及一范围约61*23mm大小的囊性肿物，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
左下肢无畸形，左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常；左侧腘窝皮下可触及61*23mm囊肿，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
心电图：大致正常；下肢静脉血管彩超：左下肢小腿前方及内侧浅静脉囊性扩张。上腹部+妇科彩超：慢性胆囊炎并胆囊结石；心脏彩超：大致正常；左膝关节正侧位片：左膝关节骨折术后，左膝关节外固定器；左膝关节彩超：未见异常；左下肢造影：左下肢静脉曲张；胸部正侧位片：未见异常；
入院诊断：
1.左下肢大隐静脉曲张
2.左膝关节骨折术后
- 慢性胆囊炎并胆囊结石
住院医师：刘海敏 2016-01-20
出院诊断：
1.左下肢大隐静脉曲张
2.左膝关节骨折术后
- 慢性胆囊炎并胆囊结石
住院医师：刘海敏
2016-01-25
2016-01-20 15 Pm
首 次 病 程 记 录
患者张莉，女，46岁，主因“左下肢静脉迂曲10年余，加重伴疼痛半月。”入院。患者诉于入院前10年前无明显原因及诱因发生左下肢浅静脉迂曲隆起，患者当时未予重视，一直未治疗。继续劳作。随时间推移，左下肢浅静脉迂曲隆起症状渐加重，于入院前半月，左下肢在长期站立、行走后出现酸困、乏力、沉重不适，休息后症状缓解，故今日患者来我院门诊就诊，门诊检查后，为进一步诊治，以“左下肢大隐静脉曲张”收住。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。
体 格 检 查
T：36.5℃ P ：72次/分 R：20次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，心率72次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张。腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。专科情况：左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常，左侧腘窝处皮下可触及61*23mm囊性肿物，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
左下肢大隐静脉曲 诊断依据：
- 病史：左下肢静脉迂曲10年余，加重伴疼痛半月。
- 体征：双下肢无畸形，左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常，左侧腘窝处皮下可触及61*23mm的囊性肿物，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
- 辅助检查：心电图：大致正常；下肢静脉血管彩超：左下肢小腿前方及内侧浅静脉囊性扩张。上腹部+妇科彩超：慢性胆囊炎并胆囊结石；心脏彩超：大致正常；左膝关节正侧位片：左膝关节骨折术后，左膝关节外固定器；左膝关节彩超：未见异常；左下肢造影：左下肢静脉曲张；胸部正侧位片：未见异常；
鉴别诊断：
(一)下肢深静脉血栓形成后遗综合征：浅静脉扩张是代偿性表现。病史中有下肢深静脉血栓形成的表现(下肢肿胀，活动后加重)，鉴别有困难时，应作下肢静脉造影检查。
(二)动静脉瘘：皮温升高，局部有时可们及震颐或有血管杂音，浅静脉压力明显升高，静脉血含氧量增高。先天性动静脉痞者，患肢比健肢长且增粗。
诊疗计划：
（一）检查计划：
- 血尿便常规、生化全项、血凝4项等。
- 传染病4项，心电图、心脏彩超等。
（二）治疗计划：
- 外科护理常规；
- 二级护理
- 拟行择期手术。
预后判定：
动态观察。有下肢深静脉血栓形成，致肺栓塞、心梗、脑梗，危机生命的可能 .
住院医师：刘海敏
2016-01-21 10 AM
李东红主治医师查房记录
患者主因“左下肢静脉迂曲10年余，加重伴疼痛半月。”收住入院，入院后查体：T：36.4℃P: 72次/分R:20次/分BP：100/60 mmHg体征：双下肢无畸形，左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常，左下肢腘窝处皮下可触及61*23mm的囊肿，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，
今日李东红主治医师查房后指示：根据患者病史体征及检查，患者左侧大隐静脉曲张，左侧浅静脉血栓形成诊断明确，诊断为“左下肢大隐静脉曲张”，患者大隐静脉血栓形成，出现疼痛，血栓向近端游走，向患者及家属交待病情，可能出现肺栓塞等并发症。择期手术。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-21 16Pm
术前小结
患者杨建花，女，46岁，主因“左下肢静脉迂曲10年余，加重伴疼痛半月。”入院。查体：双下肢无畸形，左下肢小腿浅表静脉曲张明显，小腿上段内侧静脉迂曲扩张成团，团块状皮肤表面无红肿，轻压痛，质软，股动脉、腘动脉、足背动脉正常，腘窝处皮下可触及迂曲的静脉条索，无肌肉萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。根据患者病史体征及检查，患者左侧大隐静脉曲张，诊断明确。查无手术禁忌症，拟定于今日下午在手术室行左下肢大隐静脉曲张高位结扎点状剥脱术。向患者及家属交待术中可能出现的并发症，家属表示同意手术。积极术前准备，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2016-01-21 19Pm
患者于今日在硬膜外麻醉下行左下肢大隐静脉曲张高位结扎点状剥脱术。取左腹股沟区斜行切口约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、找到大隐静脉穿过卵圆窝注入股总静脉的汇合点处后，行解剖，游离大隐静脉上端。并将大隐静脉近端予以双重结扎、切断。然后在踝关节内侧切开1cm长切口，切开皮肤及皮下组织，显露大隐静脉下端，予以切断后双重结扎远端静脉，检查结扎良好，用静脉剥脱器自远端向近端插入，完整剥脱大隐静脉主干，然后依次点状切开迂曲的静脉团上的皮肤，分次用血管剥离器剥除迂曲的血管团，查无活动性出血，皮内缝合切口，查无出血，压迫左下肢剥脱血管区。手术顺利，用弹力绷带加压包扎双侧患肢。术中出血100ml，麻醉满意，术后安返病房。切除标本家属过目后送病检。
住院医师：刘海敏
2016-01-22 9Am
患者术后第一日，今晨查房，患者神志清，精神欠佳，自诉左下肢疼痛可，无发热、寒战，无胸痛、胸闷、气短，大小便正常。查体：口唇无发绀，左下肢弹力绷带包扎完好，患肢末梢血运良好，切口绷带干燥无渗血。嘱患者抬高患肢，加强左下肢肌肉功能锻炼，防止深静脉血栓形成，对症支持等治疗，遵医嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-23 10Am
患者术后第二日，今晨查房，患者神志清，精神欠佳，自诉左下肢疼痛可，无发热、寒战，无胸痛、胸闷、气短，大小便正常。查体：T：36.2℃P ：72次/分R：19次/分BP：110/70mmHg，口唇无发绀，左下肢弹力绷带包扎完好，患肢末梢血运良好，切口绷带干燥无渗血。继续同前治疗。遵医嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-24 10Am
患者术后第三日，患者神志清，精神欠佳，自诉左下肢疼痛可，无发热、寒战，无胸痛、胸闷、气短，大小便正常。查体：T：36.6℃P ：66/分R：19次/分BP：100/60Hg，口唇无发绀，左下肢弹力绷带包扎完好，患肢末梢血运良好，切口绷带干燥无渗血。继续给予抗炎，活血等对症支持治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-25 10Am
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左下肢疼痛可耐受，无发热、寒战，无胸痛、胸闷、气短，大小便正常。查体：T：36.4℃P ：66/分R：20次/分BP：100/60Hg，口唇无发绀，左下肢弹力绷带包扎完好，患肢末梢血运良好，切口绷带干燥无渗血。患者及家属要求出院，请示上级医师后准予出院，并向患者交代出院后注意事项，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
静脉曲张手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 160000061 | |||||
| 张莉 | 性别：女 | 46岁 | |||
| 手术前诊断 | 左下肢大隐静脉曲张 | ||||
| 手术后诊断 | 左下肢大隐静脉曲张 | ||||
| 手 术名 称 | 左下肢大隐静脉曲张高位结扎点状剥脱术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者仰卧术台，常规消毒术区皮肤，铺设无菌巾单，取右腹股沟区斜行切口约3cm，依次切开皮肤、皮下组织、找到大隐静脉穿过卵圆窝注入股总静脉的汇合点处后，行解剖，游离大隐静脉上端。并将大隐静脉近端予以双重结扎、切断。然后在踝关节内侧切开1cm长切口，切开皮肤及皮下组织，显露大隐静脉下端，予以切断后双重结扎远端静脉，检查结扎良好，用静脉剥脱器自远端向近端插入，完整剥脱大隐静脉主干，然后依次点状切开迂曲的静脉团上的皮肤，分次用血管剥离器剥除迂曲的血管团，查无活动性出血，皮内缝合切口，查无出血，压迫右下肢剥脱血管区，手术顺利，用弹力绷带加压包扎右侧患肢。术中出血60ml，麻醉满意，术后安返病房。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2016-01-21 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
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