微信小程序蒋海鹏病历
住 院 病 历
姓名：蒋海鹏 族别：汉族
性别：男 籍贯：张掖
年龄：18岁 职业：农民
婚姻：未婚 家庭住址：甘州区小满镇小满村
入院时间：2015-11-24 5PM 录时间：2015-11-24 5PM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主诉：左侧阴囊肿痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因出现左侧阴囊肿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状复发，半天前上述症状加重，到我院门诊就诊，门诊B超示：左侧睾丸异常回声，考虑睾丸炎。门诊以 “附睾炎”收住入院。患者发病以来神志清、精神科、睡眠可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，无高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，否认外伤史，手术史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长期居住本地，未到过疫区及传染病区长期居住，生活规律，无其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：否认有家族遗传性病史。
体 格 检 查
T：36.4 ℃ P ：72次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，心率72次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动度良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，左侧睾丸触痛，肿大。
辅 助 检 查
血液分析：WBC：12.8×109/L↑ LY28.7%↓MCV85.3Fl↓MPV12.8Fl↑,生化全项:LDH111U/L↓ ALT/AST1.5↑.尿常规：亚硝酸盐+ 维C+- 尿比重1.030 白细胞+-。
泌尿系彩超：左侧睾丸异常回声，考虑附睾炎
胸部正侧位片：未见异常。
入院诊断：
左侧睾丸附睾炎
住院医师：张耀武
出院诊断：
左侧睾丸附睾炎
住院医师：张耀武
2015-11-24
2015-11-24 5PM
首次病程记录
患者蒋海鹏，男，18岁，主因“左侧阴囊肿痛2天”入院。患者于2天前无明显诱因出现左侧阴囊肿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状复发，半天前上述症状加重，到我院门诊就诊，门诊B超示：左侧睾丸异常回声，考虑睾丸炎。门诊以 “附睾炎”收住入院。患者发病以来神志清、精神科、睡眠可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查
T：36.4 ℃ P ：72次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，心率72次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动度良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
左侧睾丸附睾炎
一、诊断依据
1. 左侧阴囊肿痛2天。
2. 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，左侧睾丸触痛，肿大。。
3. 辅助检查：血液分析：WBC：12.8×109/L↑ LY28.7%↓MCV85.3Fl↓MPV12.8Fl↑,生化全项:LDH111U/L↓ ALT/AST1.5↑.尿常规：亚硝酸盐+ 维C+- 尿比重1.030 白细胞+-。泌尿系彩超：左侧睾丸异常回声，考虑附睾炎；上腹部彩超：未见异常.胸部正侧位片：未见异常。
二、鉴别诊断
附睾结核 ：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常伴有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，可有结核病史。
诊疗计划：
（一）检查计划：
- 血尿便常规、生化全项、血凝4项等。
- 传染病4项，心电图、心脏彩超等。
（二）治疗计划：
- 外科护理常规；，
- 二级护理
3.抗炎，消肿，止痛治疗。
预后判定：
动态观察。
住院医师：张耀武
2015-11-25 9AM
患者入院第2天，今晨查房，患者神志清，精神可，自诉：左侧睾丸疼痛较前稍有缓解，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.2 ℃P ：70次/分R：20次/分BP：100/70mmHg 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：张耀武
2015-11-26 11AM
主治医师李东红查房记录
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左侧睾丸疼痛有所缓解，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.4 ℃P ：70次/分R：21次/分BP：100/70mmHg心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。查血液分析：LY27.1%↓RBC5.80×1012/L↑.主治医师李东红指示：诊断明确，继续给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：张耀武
2015-11-28 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左侧睾丸疼痛明显好转，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.2 ℃P ：70次/分R：18次/分BP：118/70mmHg心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。复查尿液分析：尿比重1.005，泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。腹部X片：腹部未见异常，肾区未见结石阴影。遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2015-11-30 9AM
今晨查房，患者神志清，精神尚可，睡眠好，无发热、寒战，无腹泻、黑便及便血。查体：T：36.5 ℃P ：76次/分R：20次/分BP：105/70mmHg，心肺未闻及异常，腹部平软，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音正常。患者要求今日出院，请示上级医师批准后，进行出院注意事项交代后，同意出院。
住院医师：张耀武
请先 ！