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| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000198 | |||||
| 姓名：师晓兰 | 性别：女 | 年龄：53岁 | |||
| 手术前诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
| 手术后诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
| 手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连，锐钝性分离粘连，见胆囊约8×3.5cm大小，张力不大，壁鲜红，充血、水肿；胆总管扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术：冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上生物可吸收夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。 术程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内可见泥沙样结石。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 2015/12/19 | 手术者签字：李东红 | ||||
胆囊病历
住院病历
姓名：师晓兰 住 址：新墩镇花儿村8社
性别：女 入院时间：2015-12-19 9Am
年龄：53岁 记录时间：2015-12-19 9Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断右上腹胀痛4年，加重伴恶心呕吐3天。
现病史：患者于入院前4年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无尿频、尿急、尿痛、腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液对症治疗（具体不详），症状缓解明显。于入院前3天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物。为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：胆囊慢性胆囊炎并胆结石，故门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核病、肝炎、伤寒”等传染病史。。无高血压及糖尿病病史，无外伤史。7年前在新墩镇卫生院行子宫全切术。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种不详。
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，育一子一女，丈夫及子女身体健康.
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.1 ℃ P:60次/分 R:18次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏
动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率60次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
心电图示：部分ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：双肺间质性改变；,腹部彩超检查提示：胆囊炎并胆囊结石、胆囊积液、肝外胆管上段扩张；
入院诊断：
- 慢性结石性胆囊炎
- 胆囊积液
主治医师：李东红
2015-12-19
出院诊断：
- 慢性结石性胆囊炎
- 胆囊积液
主治医师：李东红
2015-12-23
2015-12-19 10Am
首次病程记录
患者师晓兰，女，53岁，主因间断右上腹胀痛4年，加重伴恶心呕吐3天。入院。患者于入院前4年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无尿频、尿急、尿痛、腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液对症治疗（具体不详），症状缓解明显。于入院前3天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物。为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：胆囊慢性胆囊炎并胆结石，故门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
体 格 检 查
T：36.1 ℃ P:60次/分 R:18次/分 BP：140/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜轻度黄染，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇轻度发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率60次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
诊断依据：
1、病史：女，53岁，因“间断右上腹胀痛4年，加重伴恶心呕吐3天”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。
2、体征：全身皮肤及粘膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，心肺未见明显异常，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3、辅助检查：心电图示：部分ST-T改变；心脏彩超：未见异常；（甘州区医院）；胸部正位片：双肺间质性改变；腹部立位片：腹部未见异常改变；（甘州区医院）；腹部彩超检查提示：胆囊炎并胆囊结石（多发）、胆囊积液，肝外胆管上段扩张；
鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛，并迅速漫延至全腹，并伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征明显呈板状腹，一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
① 血球分析
- 生化全项
- 乙肝三系统
- 血凝四项
- 传染病四项
- 尿便常规
- 血沉
二、治疗计划：
① 抗炎支持、对症治疗
- 择期手术治疗
预后判定：
预后尚可。
主治医师：李东红
2015-12-19 10Am
术 前 小 结
患者师晓兰，女，53岁，因“间断右上腹胀痛4年，加重伴恶心呕吐3天”收住入院。入院查体：生命体征平稳。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。心电图示：部分ST-T改变；心脏彩超：未见异常；（甘州区医院）；胸部正位片：双肺间质性改变；腹部立位片：腹部未见异常改变；（甘州区医院）；腹部彩超检查提示：胆囊炎并胆囊结石（多发）、胆囊积液，肝外胆管上段扩张；入院诊断：慢性结石性胆囊炎。患者诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
主治医师：李东红
术后病程记录
2015-12-19 20Pm
患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见：肝脏颜色呈暗红色，无肿大，未见结节及肿块。胆囊约8×3.5cm大小，壁鲜红，张力不大，轻度充血、水肿，术中诊断为：慢性胆囊炎并胆结石，诊断明确，决定行胆囊切除术，手术顺利，术中出血约50ml，麻醉满意，术后安返病房，标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，胆囊内可见泥沙样结石。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
主治医师：李东红
2015-12-20 11Am
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：37.6 ℃P:65次/分R:20次/分BP128/59mmHg生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，有少量渗血，渗液。给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2015-11-01 11Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：37.0 ℃P:72次/分R:19次/分BP130/60mmHg生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血。切口换药见切口愈合良好，无红肿及渗血。给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2015-11-02 11Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口无明显疼痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，巩膜无黄染。心肺（—）。腹部平软，切口周围无压痛，肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好，无红肿及渗血。病检报告：慢性结石性胆囊炎，伴胆固醇沉积。患者及其家属要求出院。经上级医师批准后同意出院。出院后嘱患者注意饮食，择期拆线，不适随诊。遵嘱执行。
主治医师：李东红
请先 ！