微信小程序肛瘘手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：160000103 | |||||
| 姓名:魏燕 | 性别：女 | 年龄：40岁 | |||
| 手术前诊断 | 1.混合痔 2.脂肪肝（轻度） | ||||
| 手术后诊断 | 1.混合痔 2.脂肪肝（轻度） | ||||
| 手 术名 称 | 混合痔外剥内扎术 | ||||
| 手 术 者 | 刘海敏 | 助手：吴晓芳 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉满意后，截石位，常规肛周、会阴区消毒，铺无菌巾，在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2016年02月16日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
魏燕-混合痔
住 院 病 例
姓名：魏燕 住 址：天源小区
性别：女 入院时间：2016-02-15 10AM
年龄：40岁 记录时间：2016-02-15 10AM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断性肛门肿物环形脱出伴疼痛10余年。
现病史: 患者于10年前无明显诱因出现大便时肛门内肿物环形脱出，并伴有疼痛，不能自行还纳，遂至甘州区医院行手术治疗，术后1年又出现上述症状，影响生活及休息，发病至今无畏寒发热，无粘液脓血便，为求进一步诊治故来我院，门诊以“混合痔”收住入院，患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。否认药物食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
月经史；15(3-5)/(28-30)01-28，经期规律，经量适中，无痛经及白带史。
婚育史：适龄结婚，孕有一女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.2 ℃ P:78次/分 R:20次/分 BP：110/70 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
肛门位置正常，闭合好，肛门外可见肿物环形脱出，柔软，局部无分泌物，色暗，指诊：肛门7、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
辅 助 检 查
心脏彩超：大致正常；心电图：大致正常；胸部正位片：未见异常；上腹部：脂肪肝（轻度）；
入院诊断：
- 混合痔
- 脂肪肝（轻度）
住院医师：刘海敏
2016-02-15
2016-02-15 10AM
首次病程记录
患者魏燕，女，主因：间断性肛门肿物环形脱出伴疼痛10余年。患者于10年前无明显诱因出现大便时肛门内肿物环形脱出，不能自行还纳，遂至甘州区医院行手术治疗，术后1年又出现上述症状，影响生活及休息，发病至今无畏寒发热，无粘液脓血便，为求进一步诊治故来我院，门诊以“混合痔”收住入院，患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P:78次/分 R:20次/分 BP：110/70 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率78次/分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：肛瘘
诊断依据：
1、病史：魏燕，女，主因：间断性肛门肿物环形脱出伴疼痛10余年。
2、体征：肛门位置正常，闭合好，肛门可见肿物环形脱出，柔软，局部无分泌物，色暗，指诊：肛门7、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
3、辅助检查：心脏彩超：大致正常；心电图：大致正常；胸部正位片：未见异常；上腹部：脂肪肝（轻度）；
鉴别诊断：
骶尾瘘：位于骶尾部距肛门较远，指诊与肛门无关，通过造影可除外。
诊疗计划：
一、三大常规、生化全项、血沉、血凝、传染病四项；
二、治疗计划：
给予抗痒、抗感染等对症支持治疗；择期手术；
三、预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2016-02-16 9Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者神志清，精神可。肛门肿物脱出，局部无分泌物，无粘液脓血便，无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：T：36.3℃P: 86次/分R:19次/分BP：110/100 mmHg。肛门位置正常，闭合好，肛门外可见肿物环形脱出，柔软，局部无分泌物，色暗，指诊：肛门7、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。李东红主治医师查房后指示：根据患者病史，症状，体征及辅助检查，诊断为：混合痔；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌，拟定于今日在腰麻下行混合痔外剥内扎术。积极向家属讲明病情及手术可能发生的危险及并发症，同意并签字后可行手术治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-02-16 11Am
术前小结
患者魏燕，女，主因：间断性肛门肿物环形脱出伴疼痛10余年。查体：心肺无异常。肛门位置正常，闭合好，肛门外可见肿物环形脱出，柔软，局部无分泌物，色暗，指诊：肛门7、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。诊断为“混合痔”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2016-02-16 14PM
患者于今日在连硬外麻醉下行混合痔外剥内扎术，术中见：在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。术后给予抗炎、补液对症治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-22 11Am
患者术后第1日，今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.5℃P: 70次/分R:20次/分BP：130/80mmHg。切口敷料干燥无渗血。嘱患者禁食水，卧床休息。治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏2016-01-23 10Am
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉肛门部疼痛已好转。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.4℃P:76次/分R:19次/分BP：120/75 mmHg。切口敷料干燥无渗血。换药见切口处无红肿、渗出。患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交代出院后注意事项。
住院医师：刘海敏
请先 ！