刘向明
住 院 病 历
姓名:刘向明 族别:汉族
性别:女 籍贯:张掖
年龄:68岁 职业:农民
婚姻:已婚 家庭住址:大满镇和平村
入院时间:2016-01-11 14Pm 记录时间:2016-01-11 14Pm
病史陈述者:患者本人 可靠程度:供参考
主 诉:间断右上腹胀痛2年,加重1月。
现病史:患者于入院前2年,因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心、呕吐,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。未予任何治疗,休息后症状缓解。于入院前1月因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心及呕吐,休息半小时后症状缓解。为求进一步诊治,故来我院就诊,我院门诊查腹部彩超示:“胆囊炎并胆结石”,建议手术治疗,遂门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来,神志清,精神欠佳,饮食休息尚可,体重无明显减轻,大小便正常。
既往史:平素体健,否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史,无外伤史。于5年前因外伤手切割后在市医院经手术治疗后输血。否认药物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史,无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史:22岁结婚,育有2子1女,子女均体健,爱人已故。
家族史:否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T:36.4 ℃ P:70次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率70次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅 助 检 查
化验:丙型肝炎病毒抗体:阳性;
心电图示:部分导联T波改变;
胸部正位片:两肺间质纤维化改变,左肺门处结核球;
腹部彩超检查提示:慢性胆囊炎并胆囊结石,前列腺增生;
心脏彩超:肺动脉增宽,主动脉硬化,左室壁运动欠协调,肺动脉瓣反流;
入院诊断:
- 慢性结石性胆囊炎
2.继发性肺结核
3.冠心病
- 前列腺增生
5.丙型肝炎
主治医师:李东红
2016-01-11
出院诊断:
- 慢性结石性胆囊炎
2.继发性肺结核
3.冠心病
- 前列腺增生
5.丙型肝炎
主治医师:李东红
2016-01-16
2016-01-11 10Am
首次病程记录
患者刘向明,男,68岁,主因“间断右上腹胀痛2年,加重1月”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。患者于入院前2年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心、呕吐,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。未予任何治疗,休息后症状缓解。于入院前1月因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心及呕吐,为求进一步诊治,故来我院就诊,我院门诊查腹部彩超示:“胆囊炎并胆结石”,建议手术治疗,遂门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。
体 格 检 查
T:36.4 ℃ P:70次/分 R:20次/分 BP:120/75mmHg发育正常,营养良好,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀,牙龄无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率80次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
慢性结石性胆囊炎
诊断依据:
1、病史:男,68岁,因“间断右上腹胀痛2年,加重1月”门诊以“慢性结石性胆囊炎”收住入院。
2、体征:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
3、辅助检查:化验:丙型肝炎病毒抗体:阳性;心电图示:部分导联T波改变;胸部正位片:两肺间质纤维化改变,左肺门处结核球;腹部彩超检查提示:慢性胆囊炎并胆囊结石,前列腺增生;心脏彩超:肺动脉增宽,主动脉硬化,左室壁运动欠协调,肺动脉瓣反流;
鉴别诊断:
胃十二指肠溃疡并穿孔:有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛,并迅速漫延至全腹,并伴有恶心、呕吐,腹膜刺激征明显呈板状腹,一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
慢性胃肠炎:恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。本病人无上述特点,可除外此病。
诊疗计划:
一、检查计划:
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血;
二、治疗计划:
抗炎、支持、对症治疗、择期手术治疗;
预后判定:
预后动态观察。
主治医师:李东红
2016-01-12 10Am
主治医师查房记录
患者入院第1日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉右上腹胀痛缓解。无发热、寒战,无黄疸,无恶心、呕吐,无腹泻,大小便正常。查体:T:36.2℃P:76次/分R:21次/分BP:110/70mmHg生命体征平稳,心肺(—)腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。入院查化验:腹部彩超检查提示:胆囊炎并胆囊结石;根据病史、病情及相关检查,诊断为:慢性结石性胆囊炎。诊断明确,查无手术禁忌症,择期手术治疗,建议目前给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2016-01-12 11Am
术 前 小 结
患者刘向明,男,68岁,因“间断右上腹胀痛3年,加重3天”,门诊以“胆囊炎并胆囊结石”收住入院。入院查体:生命体征平稳。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。腹部彩超检查提示:慢性胆囊炎并胆囊结石;入院诊断:慢性结石性胆囊炎。患者诊断明确,手术指证明确,无手术禁忌,拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术,术前准备就绪,术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明,家属表示理解同意手术,并签字为据,待术。
主治医师:李东红
术后病程记录
2016-01-12 19Pm
患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见:肝脏颜色呈暗红色,无肿大,未见结节及肿块。胆囊约6×3.5cm大小,壁灰白,张力不大,轻度充血、水肿,以颈部为主,术中诊断为:慢性胆囊炎并多发胆结石,诊断明确,决定行胆囊切除术,手术顺利,术中出血约10ml,麻醉满意,术后安返病房,标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见一直径约3.0cm大小结石。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
主治医师:李东红
2016-01-13 11Am
患者术后第一日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉切口疼痛可耐受,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:36.8 ℃P:68次/分R:18次/分BP:110/70mmHg生命体征平稳。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛,肠鸣音正常。切口敷料干燥,无渗血,渗液。给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2016-01-14 10Am
患者术后第二日,病情平稳,神志清,精神好转,自诉切口疼痛明显缓解,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:36.5 ℃P:72次/分R:19次/分BP110/70mmHg生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛减轻,肠鸣音正常。继续给予抗炎对症治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2016-01-15 11Am
患者术后第三日,病情平稳,神志清,精神好转,自诉切口无疼痛,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:37.2 ℃P:68次/分R:19次/分BP105/80mmHg生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛减轻,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。继续给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2016-01-16 9Am
患者病情平稳,神志清,精神可,自诉进食后无不适,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:T:37.4 ℃P:74次/分R:19次/分BP120/80mmHg生命体征平稳,巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围无压痛,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。病理结果示:慢性结石性胆囊炎。患者及其家属要求出院。经上级医师批准后准予出院,向患者交代出院后注意事项。不适随诊。遵嘱执行。
主治医师:李东红
刘向明LC术记录
张掖仁得中西医结合医院 | |||||
手 术 记 录 | |||||
住院号:160000032 | |||||
姓名:刘向明 | 性别:男 | 年龄:68岁 | |||
手术前诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
手术后诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
手 术 者 | 李东红 | 助手: 刘海敏 | |||
麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
手 术 程 序: | |||||
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm,Veress穿刺针建立CO2气腹,设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连,锐钝性分离粘连,见胆囊约6×3.5cm大小,张力不大,壁灰白,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上生物可吸收夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。 术程顺利,术中出血约10ml,麻醉效果好,术后安返病房。 标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见一直径约3.0cm大小结石。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
日期:2016年01月12日 | 手术者签字:李东红 |
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