微信小程序7床邓成业-肛周脓肿
住 院 病 例
姓名：邓成业 住 址：小满镇小满村5社
性别：男 入院时间：2016-01-22 10AM
年龄：21岁 记录时间：2016-01-22 10AM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：肛门部红肿热痛2月，加重1天。
现病史: 患者于2月前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，咳嗽或打喷嚏时症状加重。无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见少量脓液溢出，脓液溢出后疼痛无缓解，曾到当地私人诊所输液治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，停药后复发，偶见肛周有脓性分泌物。2月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。患者昨日上述症状加重，今日为求彻底治疗到我院。入院时查体见：肛门后正中隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，无畏寒发热，无粘液脓血便，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。否认药物食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.0 ℃ P:86次/分 R:19次/分 BP：90/50 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率86次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。
辅 助 检 查
血常规：白细胞：10.1×109/L淋巴细胞：13.6%，中心粒细胞：8.3×109/L，生化全项:UA449umol/L↑ CK438U/L↑CL106.3mmol/L↑ GLU3.59mmol/L↓；尿液分析：维C+3，尿比重1.025，隐血+-，酮体3+，心脏彩超：大致正常；心电图：部分导联ST改变；胸部正位片：未见异常；上腹部+泌尿系彩超：未见异常；肛周血管彩超：肛周皮下低回声团；病理结果：肛门慢性炎性病变，伴瘘管形成；
入院诊断：
- 肛周脓肿
主治医师：李东红
2016-01-22
出院诊断：
- 肛周脓肿
主治医师：李东红
2016-01-22 10AM
首次病程记录
患者邓成业，男，主因：肛门部红肿热痛2月，加重1天。患者于2月前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，咳嗽或打喷嚏时症状加重。无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见少量脓液溢出，脓液溢出后疼痛无缓解，曾到当地私人诊所输液治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，停药后复发，偶见肛周有脓性分泌物。2月来上症反复发作，未行系统检查及治疗。患者昨日上述症状加重，今日为求彻底治疗到我院。入院时查体见：肛门后正中隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，无畏寒发热，无粘液脓血便，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查
T：36.0 ℃ P:86次/分 R:19次/分 BP：90/50 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率 86次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：肛周脓肿
诊断依据：
1、病史：邓成业，男，主因：肛门部红肿热痛2月，加重1天。来院就诊。
2、体征：肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。
3、辅助检查：生化全项：UA449umol/l↑GLU3.59mmol/L↓ck438U/L↑CL106.3mmol/L↑；WBC10.1×109/L↑,GR82.5%↑;尿液分析：维C+3 尿比重1.025 隐血+- 酮体+3；心脏彩超：大致正常；心电图：电轴右偏+8；胸部正位片：未见异常；上腹部彩超：未见异常；肛门彩超：肛周皮下低回声团；病理结果：肛门慢性炎性病变，伴瘘管形成；
鉴别诊断：
本病需与肛瘘鉴别：瘘外口流出少量脓液，血液，粘液性分泌物为主要症状，当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热，寒战，乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。
诊疗计划：
1、三大常规、生化全项、血沉、血凝、传染病四项；
二、治疗计划：
给予抗痒、抗感染等对症支持治疗；择期手术；
三、预后判定：
动态观察。
主治医师：李东红
主治医师查房记录
2015-10-18 8Am
今晨查房，患者自诉肛门部疼痛，可耐受。局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：T：36.5℃P: 100次/分R:24次/分BP：102/62 mmHg。肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。李东红主治医师查房后指示：根据患者病史，症状，体征及辅助检查，诊断为：肛周脓肿；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌，拟定于今日在硬膜外麻醉下行脓肿切开引流术+肛瘘切除术，积极向家属讲明病情及手术可能发生的危险及并发症，同意并签字后可行手术治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-18 8AM
术前小结
患者邓成业，男，主因：肛门部红肿热痛2月，加重1天。入院查体：T：36.5℃P: 100次/分R:24次/分BP：102/62 mmHg。心肺无异常。肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。诊断为“肛周脓肿”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在硬膜外麻醉下行脓肿切开引流术+肛瘘切除术，术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2015-10-18 10AM
患者于今日在连硬外麻醉下行脓肿切开引流术+肛瘘切除术，术中见：在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。术后给予抗炎、补液对症治疗。
住院医师：刘海敏
2015-10-19 11AM
患者术后第1日，今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.8℃P: 91次/分R:20次/分BP：120/60mmHg。切口敷料干燥无渗血。嘱患者禁食水，卧床休息。治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-20 10AM
患者术后第2日，今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：37.0℃P: 82次/分R:20次/分BP：105/65 mmHg。切口敷料干燥无渗血。换药见切口处无红肿、渗出。嘱患者少活动。治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-22 11AM
今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.2℃P: 72次/分R:19次/分BP：90/55 mmHg。切口敷料干燥无渗血。换药见切口处无红肿、渗出。嘱患者少活动。治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-24 11AM
今晨查房，患者神志清，精神差，自诉：肛周切口处疼痛已缓解，无发热，寒战，无腹痛，腹胀，腹泻，饮食及大小便正常，夜间休息可。查体：T：36.0℃P: 68次/分R:20次/分BP：100/60 mmHg。生命体征平稳，心肺无明显异常体征，肛周切口辅料干燥无渗出，今日换药见切口无红肿，创面较前减小，继续按时创面换药，抗炎对症支持治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-10-25 10Am
今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.5℃P: 68次/分R:21次/分BP：90/50 mmHg。切口敷料干燥无渗血。换药见切口处无红肿、渗出。患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交代出院后注意事项。
住院医师：刘海敏
肛周脓肿手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：160000066 | |||||
| 姓名邓成业 | 性别：男 | 年龄：21岁 | |||
| 手术前诊断 | 肛周脓肿 | ||||
| 手术后诊断 | 肛周脓肿 | ||||
| 手 术名 称 | 脓肿切开引流术+肛瘘切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手：刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海、李东红 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾，在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2016年01月23日 | |||||
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