微信小程序平辉-疝病例
住院病历
姓名：平辉 住 址：靖安乡靖安村13社
性别：男 入院时间：2016-01-16 11Am
年龄：8岁 记录时间：2016-01-16 11Am
民族：汉族 病史陈述者：患者家属
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：可靠
主 诉：右侧腹股沟区可复性包快1年。
现病史：患儿入院前1年家属发现患儿右侧腹股沟出现桃核大小肿物，咳嗽；哭闹及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。为进一步治疗及检查，来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无外伤及手术史。否认药物过敏史。无输血史。
个人史：系第一胎第一产，足月顺产，出生时否认窒息史，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿相仿。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.6℃ P:86次/分 R:22次/分
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率86次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
辅 助 检 查
胸部正侧位片：心肺隔未见异常；上腹部彩超：未见异常；心电图：未见异常；心脏彩超：未见异常；
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
主治医师：李东红
2016-01-16
出院诊断：
右侧腹股沟斜疝
主治医师：李东红
2016-01-20
2016-01-16 11Am
首 次 病 程 记 录
患者平辉，男，8岁，因“发现右侧腹股沟区可复性包快1年”。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。患者入院前1年前无明显诱因及原因右侧腹股沟出现杏子般大小肿物，无疼痛. 咳嗽及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽、咳痰.无心慌、气短；无腹痛、腹胀、腹泻；无尿频、尿急 尿痛 。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。为进一步治疗，今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
体 格 检 查
T：36.6℃ P:86次/分 R:22次/分
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率86次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常4-5次/分。站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
右侧腹股沟斜疝
诊断依据：
1、病史：男 8岁 因“发现右侧腹股沟区可复性包快1年”。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。
2、体征：站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
3、辅助检查：心电图：未见异常；心脏彩超：未见异常；胸部正侧位片：未见异常；上腹部彩超：未见异常。
鉴别诊断：
右侧睾丸鞘膜积液：阴囊肿物，无疼痛，不可还纳入腹腔；体查阴囊肿物透光试验阳性，彩超可明确诊断。此患者无此症状，可排除此诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
二、治疗计划：
对症治疗、择期手术治疗。
预后判定：
依术中情况来判定。
主治医师：李东红
2016-01-17 9 Am
主治医师查房记录
患者入院第一日，病情平稳，神志清，精神好转，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次／分，节律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右
包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。根据病史、病情及相关检查，诊断为：右侧腹股沟斜疝 患者诊断明确，积极向家属讲明病情，建议择期手术治疗。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-01-17 4Pm
术 前 小 结
患者平辉 男 8岁 因“发现右侧腹股沟可复性包快1年”，门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。查体：生命体征平稳。右侧腹股沟区可见一约4×3厘米左右包块，站立明显出现，质软，边界清，不进入阴囊，可以手还纳，平卧时可自行还纳，可触及扩大的内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。入院诊断为：1、右侧腹股沟斜疝 诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于明日在全身麻醉下行右侧腹股沟斜疝，疝囊高位结扎术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
主治医师：李东红
术 后 病 程 记 录
2016-01-17 17Pm
患者今日在手术室行右侧腹股沟斜疝，疝囊高位结扎术，术中见：在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至高位，荷包缝扎。术中诊断明确，决定行疝囊高位结扎术，手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。术后给予对症治疗。
主治医师：李东红
2016-01-18 9Am
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神尚可,饮食休息尚可，大小便正常。切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，注意观察伤口，防止出血。已遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-01-19 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神可，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹（—），阴囊无水肿，今日换药见：切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，切口对位对线好。目前继续按原方案治疗。
主治医师：李东红
2016-01-20 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神可,饮食休息可，肛门排气排便正常。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。患者术后恢复可，切口愈合良好，同意今日出院，出院后嘱患者3月内避免剧烈运动，注意休息，不适随诊。遵嘱执行。
主治医师：李东红
平辉-疝手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | ||||||||||
| 手 术 记 录 | ||||||||||
| 住院号： | 160000046 | |||||||||
| 姓 名 | 平辉 | 性别 | 男 | 年龄 | 8岁 | 床号 | 9床 | |||
| 手术前诊断 | 1、右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
| 手术后诊断 | 1、右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
| 手 术名 称 | 右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 | |||||||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手 | 刘海敏 | |||||||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | |||||||||
| 手 术 程 序： | ||||||||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取左侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约2cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带，向内游离达联合肌腱，向下显露耻骨结节，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。缩小内环口，可容一指尖通过。查无活动性出血，清点器械无误，放好精索，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。 | ||||||||||
| 手术时间： | 2016年1月18日 | 术者签字： | 李东红 | |||||||
张宇轩出院记录单
| 甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
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| 甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
张宇轩 | 性别 | 男 | 年龄 | 2岁 | 科室 | 外一科 | 住院号 | 69934 | ||
| 入院时间 | 2012/09/20 9Am | 出院时间 | 2012/09/25 9Am | 住院天数 | 5天 | ||||||
| 现在地址 | 甘州区金安苑小区 | 联系方式 | 15099610577 | ||||||||
| 入院诊断 | 1、左侧腹股沟斜疝 | ||||||||||
| 出院诊断 | 1、左侧腹股沟斜疝 | ||||||||||
| 主要诊治经过 | 患者因“发现左侧腹股沟可复性包块1年”，门诊以“左侧腹股沟斜疝”收住入院。入院诊断为：左侧腹股沟斜疝 建议手术治疗，患者在检查过程中疝囊自行还纳，患者及其家属要求观察后择期手术治疗。于9月22日上午在全身麻醉下行左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，手术顺利，术后给予抗炎、支持、对症治疗。 | ||||||||||
| 出院情况 | 患者一般情况尚可，自诉进食后无不适，大小便正常。查体：生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。阴囊无水肿，换药拆线见切口愈合良好，无红肿、渗出。患者临床治愈，今日可予出院。经请示科主任顾建明副主任医师后同意今日出院。 | ||||||||||
| 出院
医嘱 |
1、注意休息 2、3月内避免剧烈运动 3、不适随诊 | ||||||||||
| 主管医生 | 副主任医师 | 联系方式 | 13830620538 | ||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||
张宇轩斜疝术前谈话单
| 甘州区人民医院 | |||||||
| 手 术 情 况 谈 话 记 录 | |||||||
| 患者姓名 | 张宇轩 | 性别 | 男 | 年龄 | 2岁 | 住院号 | 69934 |
| 初步诊断 | 左侧腹股沟斜疝 | ||||||
| 病 情 | 危（ ） 重（ ） 一般（ ） | ||||||
| 手术方式 | 疝囊高位结扎术 | ||||||
| 麻醉方式 | 全麻（ ）椎管内麻醉（ ）局部浸润麻醉（ ） | ||||||
| 有关手术治疗中及术后可能发生的并发症、危险及意外情况： | |||||||
| 1、 麻醉意外，麻醉药过敏，引起呼吸心跳骤停，危及生命。2、 术中、术后大出血引起失血性休克。3、 术中损伤周围组织、脏器，引起相应的并发症。4、术中损伤肠管、膀胱。5、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛）。6、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能。7、术后阴囊血肿、水肿。8、术后疝复发。9、术后切口感染、脂肪液化，不愈合或延迟愈合或愈合不佳。10、术后肺部感染、泌尿系感染。11、术后下肢深静脉血栓形成。12、其他可能出现的意外情况。 | |||||||
| 谈话医师签名： | |||||||
| 家属姓名 | 性别 | 年龄 | 关系 | ||||
| 家庭住址 | |||||||
| 家属意见： | |||||||
| （ ）1、对医生介绍的情况已经了解。 | |||||||
| （ ）2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。 | |||||||
| （ ）3、同意手术，如发现上述情况与医院无关。 | |||||||
| （ ）4、知情，同意手术。 | |||||||
| 家属签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
张宇轩住院病人术后谈话单
| 甘州区人民医院 | |||||||
| 住院病人术后谈话记录 | |||||||
| 姓名 | 张宇轩 | 性 别 | 男 | 年 龄 | 2岁 | 床 号 | 25床 |
| 住院号 | 69934 | 手术时间 | 2012年9月22日 | ||||
| 术前诊断 | |||||||
| 1、左侧腹股沟斜疝 | |||||||
| 术后诊断 | |||||||
| 1、左侧腹股沟斜疝 | |||||||
| 手术情况简述 | |||||||
| 取左侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约2cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带，向内游离达联合肌腱，向下显露耻骨结节，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。术中诊断明确，手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。 | |||||||
| 术中、术后并发症及相应治疗措施 | |||||||
| 1、术中未损伤血管神经及周围组织；2、术中疝囊结扎、补片放置固定可靠；3、术中止血可靠，术后仍有出血二次手术可能；4、术后阴囊水肿，充血；5、术后睾丸萎缩，丧失性功能；6、术后补片排斥反应；7、术后疝复发；8、术后切口感染、脂肪液化，延期愈合；9、术后肺部及泌尿系感染；10、术后下肢深静脉血栓形成； | |||||||
| 医生签字： | 家属签字： | ||||||
| 2012年 9 月 22 日 | |||||||
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