曹雪君LC术记录
张掖仁得中西医结合医院 | |||||
手 术 记 录 | |||||
住院号:150000073 | |||||
姓名:曹雪君 | 性别:女 | 年龄:42岁 | |||
手术前诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
手术后诊断 | 1、慢性结石性胆囊炎 | ||||
手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
手 术 者 | 李东红 | 助手: 刘海敏 | |||
麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
手 术 程 序: | |||||
麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野,铺巾。 脐沿切开皮肤1.2cm,Veress穿刺针建立CO2气腹,设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。 镜下探查:肝脏色泽、大小、质地正常,胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连,锐钝性分离粘连,见胆囊约8×2.5cm大小,张力不大,壁灰白,无明显充血、肿胀;胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术:冷分离游离胆囊管及胆囊动脉,分别上生物可吸收夹夹闭后切断;热分离胆囊床,完整剥离胆囊,胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净,查无活动性出血,清点器械纱布无误后,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口,腹壁无皮下气肿。 术程顺利,术中出血约10ml,麻醉效果好,术后安返病房。 标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见一直径约1.5cm大小结石。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
日期:2015年10月31日 | 手术者签字:李东红 |
刘学良LC病历
住院病历
姓名:刘学良 住 址:小满镇小满村
性别:女 入院时间:2016-02-17 13Pm
年龄:55岁 记录时间:2016-02-17 13Pm
民族:汉族 病史陈述者:本人
籍贯:甘肃张掖 可靠程度:尚可靠
主 诉:间断右上腹胀痛2年余,加重1周。
现病史:患者于入院前2年,因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心、呕吐,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。口服“消炎利胆片”后症状缓解。于入院前1周因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心及呕吐,休息半小时后症状缓解。为求进一步诊治,故来我院就诊,我院门诊查腹部彩超示:“慢性胆囊炎并胆结石”,建议手术治疗,遂门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来,神志清,精神欠佳,饮食休息尚可,体重无明显减轻,大小便正常。
既往史:平素体健,否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压、糖尿病病史,无外伤手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史,无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育有一子一女,夫妻和睦,妻子及儿子均体健。
家族史:否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T:36.9 ℃ P:79次/分 R:20次/分 BP:180/110mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,
甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无
震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率,79次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅 助 检 查
心电图示:窦性心律伴室性早搏,电轴右偏+30部分导联ST段改变;
心脏彩超:左房增大;
颈部血管彩超:未见异常;
胸部正位片:心影增大,余未见明显异常;
腹部彩超检查提示:脂肪肝 胆囊炎并胆囊结石;
泌尿系彩超:未见异常;
入院诊断:
1、慢性结石性胆囊炎
2、脂肪肝
3、原发性高血压
4、心律失常
早搏
5、冠心病
无症状型心肌缺血
主治医师:李东红
2016-02-17
出院诊断:
2016-02-17 10Am
首次病程记录
患者刘学良,女 55岁,主因间断右上腹胀痛2年余,加重1周。入院。患者于入院前2年,因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心、呕吐,无发热寒战,无咳嗽及咳痰,无返酸及嗳气,无呕血及黑便,无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。口服“消炎利胆片”后症状缓解。于入院前1周因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛,疼痛呈阵发性,并向右肩背部放射,无恶心及呕吐,休息半小时后症状缓解。为求进一步诊治,故来我院就诊,我院门诊查腹部彩超示:“慢性胆囊炎并胆结石”,建议手术治疗,遂门诊以:“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来,神志清,精神欠佳,饮食休息尚可,体重无明显减轻,大小便正常。
体 格 检 查
T:36.9 ℃ P:79次/分 R:20次/分 BP:180/110mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,
甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无
震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率,79次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
1、慢性结石性胆囊炎
诊断依据:
1、病史:女,55岁,因“间断右上腹胀痛2年余,加重1周”以“慢性结石性胆囊炎”入院。
2、体征:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,
右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
3、辅助检查:腹部彩超示:“胆囊炎并胆结石 脂肪肝”。
鉴别诊断:
胃十二指肠溃疡并穿孔:有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛,并迅速漫延至全腹,并伴有恶心、呕吐,腹膜刺激征明显呈板状腹,一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
慢性胃肠炎:恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。本病人无上述特点,可除外此病。
诊疗计划:
一、检查计划:
1 血球分析
- 血凝四项
- 生化全项
- 乙肝三系统
- 结核抗体
- 血沉
- 微量元素
- 传染病四项
- 尿十一项+沉渣
- 便常规+潜血
二、治疗计划:
1 抗炎
- 支持
- 对症治疗
- 择期手术治疗
预后判定:
预后尚可。
主治医师:李东红
2015-10-30 10Am
患者入院第一日,今晨查房,患者神志清,精神差,自诉右上腹疼痛无明显缓解。今晨查体:T36.4℃P74次/分R19次/分BP150/80 mmHg,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹压痛反跳痛明显,无肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阳性,肝区叩击痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。给予抗炎、止痛支持、对症治疗,择期手术治疗。
主治医师:李东红
2015-10-31 9Am
患者入院第二日,今晨查房,患者神志清,精神差,自诉右上腹疼痛无明显缓解。今晨查体:T36.2℃P68次/分R19次/分BP150/110 mmHg,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹压痛反跳痛明显,无肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阳性,肝区叩击痛阳性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。给予抗炎、止痛支持、对症治疗,无手术禁忌,拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。
主治医师:李东红
术前小结
患者刘学良,女,55岁,因“间断右上腹胀痛1年余”以“慢性结石性胆囊炎”入院。入院查体:生命体征平稳。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。心电图示:窦性心律伴室性早搏,电轴右偏+30部分导联ST段改变;心脏彩超:左房增大;颈部血管彩超:未见异常;胸部正位片:心影增大,余未见明显异常;腹部彩超检查提示:脂肪肝 胆囊炎并胆囊结石;泌尿系彩超:未见异常;患者诊断明确,手术指证明确,无手术禁忌,拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术,术前准备就绪,术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明,家属表示理解同意手术,并签字为据,待术。
主治医师:李东红
术后病程记录
2015-10-31 18Pm
患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见:肝脏颜色呈暗红色,无肿大,未见结节及肿块。胆囊约8×2.5cm大小,壁灰白,张力不大,轻度充血、水肿,以颈部为主,术中诊断为:慢性胆囊炎并多发胆结石,诊断明确,决定行胆囊切除术,手术顺利,术中出血约10ml,麻醉满意,术后安返病房,标本肉眼检查:胆囊壁增厚,黏膜面粗糙,胆囊内可见一直径约1.0cm大小结石。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
主治医师:李东红
2015-11-1 9Am
患者术后第一日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉切口疼痛可耐受,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:生命体征平稳。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛,肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液。患者手术顺利,术后积极向家属讲明病情,给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-11-2 9Am
患者术后第二日,病情平稳,神志清,精神好转,自诉切口疼痛明显缓解,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围压痛减轻,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。患者手术顺利,术后恢复可,继续给予抗炎对症治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
主治医师:李东红
2015-11-3 9Am
患者术后第三日,病情平稳,神志清,精神欠佳,自诉切口无明显疼痛,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无胸痛、心悸,无腹胀,大小便正常。查体:生命体征平稳,巩膜无黄染。心肺(—)。腹部平软,切口周围无压痛,肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好,无红肿及渗血。病检报告:慢性结石性胆囊炎,伴胆固醇沉积。患者及其家属要求出院。经上级医师批准后同意出院。出院后嘱患者注意饮食,择期拆线,不适随诊。遵嘱执行。
主治医师:李东红
请先
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