微信小程序李炜疝入院志
住院病历
姓名：李炜 住 址：三闸镇二闸村1社
性别：男 入院时间：2016-01-21 10Am
年龄：10岁 记录时间：2016-01-21 10Am
民族：汉族 病史陈述者：患儿父母
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：基本可靠
主 诉：右侧腹股沟区可复性肿物1年半。
现病史：患儿入院前1年家属发现患儿左侧腹股沟出现桃核大小肿物，咳嗽；哭闹及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。为进一步治疗及检查，来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，既往无肺结核病史，无肝炎等传染病史，无高血压。无外伤手术史，无药物、食物过敏史。预防接种均按时进行。
个人史：足月顺产，出生时否认窒息史，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育与同龄儿相仿。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.6 ℃ P:88次/分 R:22次/分
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率88次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
辅 助 检 查
心脏彩超：左室假腱索，心电图：窦性心率不齐，部分导联ST-T改变；胸部正位片：未见异常；
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
主治医师：李东红
2016-01-21
出院诊断：
右侧腹股沟斜疝
主治医师：李东红
2016-01-26
2016-01-21 10Am
首次病程记录
患儿李炜，男，10岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物1年半。”入院。患儿入院前1年家属发现患儿左侧腹股沟出现桃核大小肿物，咳嗽；哭闹及活动时出现，平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，在当地卫生院就诊，诊断为“右侧腹股沟斜疝”。为进一步治疗及检查，来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
体格检查
T：36.6 ℃ P:88次/分 R:22次/分
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率88次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
一、诊断依据：
1、病史：主因“右侧腹股沟区可复性肿物1年半。”入院。
2、体征：站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
- 辅助检查：心脏彩超：左室假腱索，心电图：窦性心率不齐，部分导联ST-T改变；胸部正位片：未见异常；
二、鉴别诊断：
右侧睾丸鞘膜积液：阴囊肿物，无疼痛，不可还纳入腹腔；体查阴囊肿物透光试验阳性，彩超可明确诊断。此患者无此症状，可排除此诊断。
三、诊疗计划：
（一）检查计划：
1、查血尿便常规、肾功、电解质、血凝四项、心电图、。
2、生化全项、传染病四项，心脏彩超、胸片、全腹部彩超等。
（二）治疗计划：
择期手术治疗。
四、预后判定：
动态观察。
主治医师：李东红
2016-01-21 10Am
术前小结
患者李炜，男，10岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物1年半。”入院。入院查体：生命体征平稳。站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，下降至阴囊，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。心脏彩超：左室假腱索，心电图：窦性心率不齐，部分导联ST-T改变；胸部正位片：未见异常；入院诊断为：右侧腹股沟斜疝；诊断明确，手术指证明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝，疝囊高位结扎术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
主治医师：李东红
术 后 病 程 记 录
2016-01-21 18Pm
患儿今日在手术室行右侧腹股沟斜疝，疝囊高位结扎术，术中见：在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至高位，荷包缝扎。术中诊断明确，决定行疝囊高位结扎术，手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房。术后给予对症治疗。术后给予心电监护、氧气吸入、治疗给予抗炎、止血、补液等对症支持等治疗。
主治医师：李东红
2016-01-22 14Pm
主治医师查房记录
患儿术后第一日，病情平稳，神志清，精神尚可,饮食休息尚可，大小便正常。切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.5 ℃P:80次/分R:22次/分生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，注意观察伤口，防止出血。已遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-01-23 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神可，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：T：36.8 ℃P:86次/分R:21次/分生命体征平稳，心肺腹（—），阴囊无水肿，今日换药见：切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，切口对位对线好。目前继续按原方案治疗。
主治医师：李东红
2016-01-24 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神可,饮食休息可，肛门排气排便正常。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.4 ℃P:78次/分R:20次/分生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。继观，原方案治疗。
主治医师：李东红
2016-01-26 9Am
今晨查房，患儿病情平稳，神志清，精神可,饮食休息可，肛门排气排便正常。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.2 ℃P:82次/分R:20次/分生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。患儿术后恢复可，切口愈合良好，同意出院，出院后嘱患者3月内避免剧烈运动，注意休息，不适随诊，三天后拆线。遵嘱执行。
主治医师：李东红
李炜疝手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | ||||||||||
| 手 术 记 录 | ||||||||||
| 住院号： | 160000062 | |||||||||
| 姓 名 | 李炜 | 性别 | 男 | 年龄 | 10岁 | 床号 | 8床 | |||
| 手术前诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
| 手术后诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
| 手 术名 称 | 右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 | |||||||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手 | 刘海敏 | |||||||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | |||||||||
| 手 术 程 序： | ||||||||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取左侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约2cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带，向内游离达联合肌腱，向下显露耻骨结节，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。缩小内环口，可容一指尖通过。查无活动性出血，清点器械无误，放好精索，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约5ml，麻醉满意，术后安返病房。 | ||||||||||
| 手术时间： | 2016年1月21日 | 术者签字： | 李东红 | |||||||
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