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| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：1210210842 |
姓名：魏明廷 住 址：北辰丽家三号楼2-302#
性别：男 入院时间：2012/08/14 9Am
年龄：56岁 记录时间：2012/08/14 11Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断右上腹胀痛1年，加重伴恶心1周。
现病史：患者于入院前1年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无尿频、尿急、尿痛、腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液.口服中药汤剂对症治疗（具体不详），症状缓解明显。于入院前一周因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：胆囊慢性胆囊炎并胆结石（多发）急性发作，故门诊以：“慢性结石性胆囊炎急性发作”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核病、肝炎、伤寒”等传染病史。患者于2001年在张掖市中医院诊断“2型糖尿病”，血糖最高达18mmol/L,先后给予注射“甘精胰岛素”，口服“阿波糖平、诺和龙”等药物治疗，空腹血糖控制在8—12mmol/L，餐后血糖控制在10—15mmol/L。无高血压病史，无外伤手术史。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种不详。
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育一子一女，妻子及子女身体健康.
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P:80次/分 R:20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：魏明廷 床号：39床 住院号：1210210842 |
耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
心电图示：部分导联S-T段改变；
胸部正位片：心肺膈未见明显异常；
腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆结石（多发）急性发作；
入院诊断：
1.慢性结石性胆囊炎急性发作
2.2型糖尿病
住院医师：刘海敏
出院诊断：
1.慢性结石性胆囊炎急性发作
2.2型糖尿病
住院医师：刘海敏
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：魏明廷 床号：39床 住院号：1210210842 |
2012/08/14 9Am
首次病程记录
患者魏明廷 男 56岁，主因“间断右上腹胀痛1年，加重伴恶心1周”门诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作、2型糖尿病”收住入院。患者于入院前1年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无尿频、尿急、尿痛、腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液.口服中药汤剂对症治疗（具体不详），症状缓解明显。于入院前一周因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：胆囊慢性胆囊炎并胆结石（多发）急性发作，故门诊以上述诊断收住入院。患者于2001年在张掖市中医院诊断“2型糖尿病”，血糖最高达18mmol/L,先后给予注射“甘精胰岛素”，口服“阿波糖平、诺和龙”等药物治疗，空腹血糖控制在8—12mmol/L，餐后血糖控制在10—15mmol/L。
体 格 检 查
T：36.2 ℃P:80次/分R:20次/分BP：110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1.慢性结石性胆囊炎急性发作
2.2型糖尿病
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：魏明廷 床号：39床 住院号：1210210842 |
诊断依据：
1、病史：男，56岁，因“间断右上腹胀痛1年，加重伴恶心1周”门诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作、2型糖尿病”收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3、辅助检查：腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆结石（多发）急性发作。
鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛，并迅速漫延至全腹，并伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征明显呈板状腹，一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
① 血、尿、便常规
- 血凝四项
- 生化全项
- 乙肝三系统
二、治疗计划：
① 抗炎
- 解痉
- 降糖
- 支持、对症治疗
- 必要时手术治疗
预后判定：
预后尚可。
住院医师：刘海敏
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姓名：马翠芳 床号：1床 住院号：69897 |
2012/09/19 9Am
陈德斌副主任医师查房记录
患者入院第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉右上腹胀痛较前缓解，呈阵发性，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻，大小便正常。查体：
生命体征平稳，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，局部腹肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院查腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆结石急性发作。陈德斌副主任医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为：1、慢性胆囊炎并胆结石急性发作2、2型糖尿病，诊断明确，患者目前疼痛时间较长，合并有糖尿病，手术时机错过，不适宜手术，建议目前给予抗炎解痉降糖支持对症治疗。必要时请专科会诊调整血糖。如果病情加重必要时开腹行胆囊切除术。积极向家属讲明病情，嘱患者进清淡流食。遵嘱执行。
进修医师：胡俊波
2012/09/20 9Am
患者入院第二日，病情平稳，神志清，精神好转，自诉右上腹胀痛明显缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻，大小便正常。查体：生命体征平稳，腹部平软，右上腹轻压痛，无肌紧张，肝胆脾肋下未及，Murphy征（+），肝区叩击痛（—）肠鸣音正常。今日查空腹血糖10.4mmol/L，继续按原方案控制血糖，加强饮食控制，其余治疗按原计划治疗，定期复查血糖。遵嘱执行。
进修医师：胡俊波
2012/09/21 9Am
患者入院第三日，病情平稳，神志清，精神尚可，自诉右上腹胀痛明显缓解，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻，大小便正常。查体：生命体征平稳，腹部平软，右上腹轻压痛，无肌紧张，肝胆脾肋下未及，Murphy征（—），肝区叩击痛（—）肠鸣音正常。今日查空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖11.5mmol/L，加强饮食控制，其余治疗按原计划治疗，定期复查血糖。遵嘱执行。
进修医师：胡俊波
2012/09/22 9Am
患者入院第四日，病情平稳，神志清，精神尚可，自诉右上腹胀痛缓解，进食后无不适，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸痛、心悸，无黄疸，无腹泻，无黑便及陶土便，大小便正常。查体：生命体征平稳，腹部平软，右上腹压痛缓解，无肌紧张，肝胆脾肋下未及，Murphy征（—），肝区叩击痛（—）肠鸣音正常。今日复查血球分析各项指标均正常，明日复查肝功、肾功。监测餐前餐后血糖，根据血糖情况调整餐前餐后用药，其余治疗按原计划治疗，定期复查血糖。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
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姓名：魏明廷 床号：39床 住院号：1210210842 |
胆囊入院志2
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住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69218 |
姓名：林彩虹 住 址：长安乡河满村二社
性别：女 入院时间：2012/08/19 4:50Pm
年龄：31岁 记录时间：2012/08/19 6Pm
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断右上腹胀痛6年，加重4天。
现病史：患者于入院前6年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，并向右肩背部放射，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液对症治疗（具体不详），症状缓解。于入院前4天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，并向右肩背部放射，无恶心及呕吐，为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊行腹部彩超检查示：慢性胆囊炎并多发胆结石，遂门诊以：“慢性结石性胆囊炎急性发作”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史，无外伤手术史。对 “ ”药物过敏。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
月经史：13〔3-5〕/〔28-30〕2012.8.10 经期规律，经量适中，无痛经。
婚育史：23岁结婚，孕1产1存1，有一子，丈夫及儿子身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.2 ℃ P:80次/分 R:20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：林彩虹 床号：19床 住院号：69218 |
及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
心电图示：低电压 T波改变；
胸部正位片：心肺膈未见明显异常；
腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并多发胆结石；
入院诊断：
1.慢性结石性胆囊炎急性发作
住院医师：刘海敏
签名：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：林彩虹 床号：19床 住院号：69218 |
2012/08/19 4:50Pm
首次病程记录
患者林彩虹 女 31岁，主因“间断右上腹胀痛6年，加重4天”门诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作”收住入院。患者于入院前6年因进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，并向右肩背部放射，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽及咳痰，无返酸及嗳气，无呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻、肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胆结石”给予输液对症治疗（具体不详），症状缓解。于入院前4天因再次进食油腻食物受凉后出现右上腹部胀痛，疼痛呈持续性，阵发性加剧，并向右肩背部放射，无恶心及呕吐，为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊行腹部彩超检查示：“慢性胆囊炎并多发胆结石”，遂门诊以：“慢性结石性胆囊炎急性发作”收住我科。
体 格 检 查
T：36.2 ℃P:80次/分R:20次/分BP：110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1.慢性结石性胆囊炎急性发作
诊断依据：
1、病史：女，31岁，因“间断右上腹胀痛6年，加重4天”门诊以“慢性
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：林彩虹 床号：19床 住院号：69218 |
结石性胆囊炎急性发作”收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3、辅助检查：腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并多发胆结石。
鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛，并迅速漫延至全腹，并伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征明显呈板状腹，一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
1 血球分析
- 血凝四项
- 生化全项
- 乙肝三系统
- 结核抗体
- 血沉
- 微量元素
- 传染病四项
- 尿十一项+沉渣
- 便常规+潜血
二、治疗计划：
1 抗炎
- 解痉
- 支持
- 对症治疗
- 择期手术治疗
预后判定：
预后尚可。
住院医师：刘海敏
签名
胆囊入院志3
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69152 |
姓名：辛占鹏 住 址：长安镇八一村一社
性别：男 入院时间：2012/08/16 10Am
年龄：29岁 记录时间：2012/08/16 10Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：上腹胀痛不适伴恶心4天
现病史：患者于入院前4天无明显诱因及原因出现上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无腹泻 尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胃病”给予输液.口服中药汤剂对症治疗（具体不详），症状缓解不明显。为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：肝脾增大，胆囊窝异常回声。CT提示：胆囊结石，脂肪肝，胰腺增大，脾大。门诊遂以：“腹痛待查，结石性胆囊炎”收住我科。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：平素体健，既往无肺结核病史，等传染病史，无高血压、糖尿病史，患者于入院前6年因“黄疸性肝炎”在张掖市人民医院住院治疗，好转出院。无外伤手术史，无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种不详
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。
婚育史：22岁结婚，妻子及子女身体健康.
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.6 度 P:80次/分 R:20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身皮肤无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。唇色发白，舌形态正常，苔薄白，舌无偏斜及震颤，牙齿排列整齐，扁桃体不肿大，咽部略红肿，声音无嘶哑。颈软无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心率80次／分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
心电图示：大致正常；
彩超检查提示：肝脾增大，胆囊窝异常回声；
X线片：心肺膈未见明显异常；
CT提示：胆囊结石，脂肪肝，胰腺增大，脾大。
入院诊断：
1.慢性结石性胆囊炎
2.胆源性胰腺炎？
3.肝硬化？
住院医师：李东红
胆囊炎，胰腺炎首程
2012-8-24 8Am
首次病程记录
患者辛占鹏 男 29岁，主因“上腹胀痛不适伴恶心4天”门诊以“结石性胆囊炎”收住我科。患者于入院前4天无明显诱因及原因出现上腹部胀痛不适，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴恶心无呕吐，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无返酸嗳气，无呕血黑便，无腹泻 尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便及黄疸。患者发病后在当地诊所就诊，以“胃病”给予输液.口服中药汤剂对症治疗（具体不详），症状缓解不明显。为进一步诊治，即来我院，门诊行彩超检查提示：肝脾增大，胆囊窝异常回声。CT提示：胆囊结石，脂肪肝，胰腺增大，脾大。门诊遂以：“腹痛待查，结石性胆囊炎”收住我科。患者于入院前6年因“黄疸性肝炎”在张掖市人民医院住院治疗，好转出院。患者发病以来，神智清醒，精神欠佳，饮食休息欠佳，大小便正常，体重无明显减轻。
体格检查
T：36.6 度 P:80次/分 R:20次/分 BP110/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，自动体位查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，全身皮肤无溃疡、蜘蛛痣及瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。头型正常，无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑结膜稍苍白，未见出血点，瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。唇色发白，舌形态正常，苔薄白，舌无偏斜及震颤，牙齿排列整齐，扁桃体不肿大，咽部略红肿，声音无嘶哑。颈软无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心率80次／分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹压痛明显无反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。肛门无脱出，未见痔块。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
腹痛待查
1.慢性结石性胆囊炎
2.胆源性胰腺炎？
诊断依据：
- 患者辛占鹏 男 29岁，主因“上腹胀痛不适伴恶心4天”门诊以“结石性胆囊炎”收住我科。
- 腹平软，上腹压痛明显无反跳痛，肝脾未触及肿大，移浊阴性，肠鸣音正常。
- 彩超检查提示：肝脾增大，胆囊窝异常回声。CT提示：胆囊结石，脂肪肝，胰腺增大，脾大。
鉴别诊断：
右侧泌尿系结石：右侧泌尿系结石疼痛剧烈，疼痛位于右侧腰腹部，向中下腹及会阴部放散，B超及肾盂造影可明确诊断。
诊疗计划：
- 检查计划
- 血尿便常规；
- 生化全项；
3）血凝四项；
4）乙肝三系统；
5）心电图；
6）胸片;
7）心脏彩超。
2.治疗计划
1）完善检查，明确诊断；
2）抗炎对症治疗。
预后判定：
动态观察。
住院医师：李东红
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