微信小程序高仰禄-腹壁肿物
住 院 病 例
姓名：高仰禄 住 址：新墩镇流泉村
性别：男 入院时间：2015-12-22 3PM
年龄：56岁 记录时间：2015-12-22 3PM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：发现腹壁肿物10年余
现病史：患者于10年前因感冒后发现腹壁肿物，无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热，寒战，一直未于处理。颈部肿物无渐进性增大。于入院前1周疼痛加重，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹壁肿物性质待查”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。高血压病史2年余，最高血压180/120mmHg。无糖尿病病史。无药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.1℃ P: 84次/分 R:19次/分 BP：150/110 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，范围约2x3cm,质中，们及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率66次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，左侧腹壁约4x5cm肿物,质中，边界清，无压痛，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢静脉曲张，双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
腹平坦，腹壁静脉无曲张，左侧腹壁约4x5cm肿物,质中，边界清，无压痛，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。
辅 助 检 查
血球分析：WBC：10.1×109/L↑ LY19.4%↓ GR73.3%↑RBC:5.58×1012/L↑HGB:156g/L↑ HCT48.2%↑ MCV84.9Fl↓HCT:50.5%↑ MPV12.5Fl↑ PCT0.32%↑,生化全项：AST44 U/L↑UA364umol/L↑ LDL-C3.28mmol/L↑IBIL-1.6 umol/L↓ ALT/AST0.5↓.尿常规：维C+3 尿比重1.025 蛋白质+-。
胸部正侧位片：未见异常；
颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化；
腹壁肿物彩超：多考虑脂肪瘤；
心电图：窦性心律，电轴左偏-9o，部分导联ST段改变；
心脏彩超：左房增大。
上腹部彩超：1脂肪肝；2慢性胆囊炎
入院诊断：
1、腹壁肿物性质待查
2、高血压病 2级 高危
3、慢性胆囊炎
4、脂肪肝
5、慢性支气管炎
住院医师：张耀武
2015-12-22
出院诊断：
1、
2015-12-22 3PM
首次病程记录
患者高仰禄，男，主因：发现腹壁肿物10年。患者于10年前因感冒后发现腹壁肿物，无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热，寒战，一直未于处理。颈部肿物无渐进性增大。于入院前1周疼痛加重，未予治疗。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹壁肿物性质待查”收住我院。患者此次发病以来神志清，精神可，饮食可，夜间睡眠可，大小便基本正常。
体格检查
T：36.1℃ P: 84次/分 R:19次/分 BP：150/110 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽部无充血，颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，范围约2x3cm,质中，们及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率66次/分，律齐，心音低钝,剑突下三尖瓣听诊区心音亢进。腹平坦，腹壁静脉无曲张，左侧腹壁约4x5cm肿物,质中，边界清，无压痛，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢静脉曲张，双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：
腹壁肿物性质待查
诊断依据：
- 病史：高仰禄，男，主因：发现腹壁肿物10年。来院就诊。
2、体征：腹平坦，腹壁静脉无曲张，左侧腹壁约4x5cm肿物,质中，边界清，无压痛，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。
3、辅助检查。胸部正侧位片：心影增大，主动脉增宽，慢性支气管炎；颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化；腹壁肿物彩超；多考虑脂肪瘤，心电图：窦性心律，电轴左偏-9o，部分导联ST段改变；心脏彩超：左房增大。上腹部彩超：脂肪肝；慢性胆囊炎
鉴别诊断：
支气管哮喘：
- 多在儿童或青少年期起病；
- 以发作性喘息为特点；
- 常有家庭或个人过敏史；
- 支气管激发/舒张实验阳性。
诊疗计划：
1、查三大常规、生化全项、血凝、传染病四项；乙肝三系统；
2、查甲状腺彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、胸部正位片；
二、治疗计划：
1.外科护理常规
2.II级护理
3.动态血氧监测
4.低盐低脂饮食；
5.吸氧、抗炎、止咳、对症支持等治疗；择期手术。
三、预后判定：
动态观察。
住院医师：张耀武
2015-12-22 9AM
主治医师李东红查房记录
今晨查房，患者右侧耳后肿物无局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无胸闷气促，无呼吸，吞咽困难，无发热、寒战。查体：T：36.6℃P: 78次/分R:20次/分BP：160/90 mmHg。右侧耳后扪及范围约4x5cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。查无手术禁忌症，拟定于今日上午在局麻下行“右侧耳后肿物切除术”， 向家属讲明病情，同意并签字后可予手术治疗。遵嘱执行。
住院医师：张耀武
2015-12-22 9AM
术前小结
患者张桂花，女，主因：“发现颈部肿物20年。加重1周”入院。入院查体：T：36.6℃P: 78次/分R:20次/分BP：160/90 mmHg。心肺无异常。右侧耳后扪及范围约4x5cm肿物,质中，扪及多个结节，边界清，无压痛，随吞咽上下移动。颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，双侧颈部浅表淋巴结未们及肿大。无突眼，双手平举无震颤。辅助检查：甲状腺彩超：甲状腺左侧叶实质性占位—考虑甲状腺腺瘤（多发）。胸部正侧位片：心影增大，主动脉增宽，慢性支气管炎；颈部血管彩超：双侧颈总动脉硬化；右侧耳后肿物彩超：右侧颈部耳后皮下脂肪层局限性增厚；心电图：窦性心律，电轴左偏-9o，部分导联ST段改变；心脏彩超：左房增大。上腹部彩超：脂肪肝；诊断为“右侧耳后肿物性质待查”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日上午在局麻下行右侧耳后肿物切除术。术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2015-11-10 13PM
患者于今日下午在局麻下行右侧耳后肿物切除术，术中见耳后两横指做横切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露肿物，可触及约4cmx5cm大小肿物，质地软，表面欠光滑，移动度差，分别予以结扎并切断，完整切除肿物，严密止血，冲洗创面，查无活动性出血，缝合耳后创面，创面放置引流条自切口处引出并固定，查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层缝合切口。手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml，术毕安返病房。切除耳后肿物标本家属过目后送病理检查。 术后给予心电监护、氧气吸入、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
住院医师：刘海敏
2015-11-11 9AM
患者术后第一日，神志清，精神欠佳，夜间睡眠可，自诉切口疼痛可耐受，无头痛、无发热寒战，无胸痛、胸闷气短，大小便正常。查体：T：37.1℃P: 80次/分R:20次/分BP：123/71 mmHg。心肺无异常，右侧耳后血运及感觉良好，切口绷带干燥无渗血，引流条通畅。嘱患者卧床休息。心电监护、氧气吸入、止血、补液、抗感染等对症支持治疗。
住院医师：刘海敏
2015-11-12 10AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口疼痛可耐受。昨晚测体温38℃，给予物理降温后症状好转，无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：36.7℃P: 77次/分R:19次/分BP：141/65 mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，拔出引流条。消毒后无菌包扎。给予预防感染支持对症治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-11-14 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉切口无疼痛，切口敷料包扎干燥无渗血，无头痛、无胸痛、胸闷气短，大小便正常，夜间睡眠差。查体：T：36.6℃P: 68次/分R:18次/分BP：120/80 mmHg。心肺无异常。切口换药见切口对合好，切口无红肿及血性渗出，消毒后无菌包扎。病理检查结果：（右耳后）符合囊状淋巴管瘤；慢性淋巴结炎。患者及家属要求今日出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交待出院后注意事项。
主治医师：李东红
请先 ！