郭乐乐疝手术记录
张掖仁得中西医结合医院 | ||||||||||
手 术 记 录 | ||||||||||
住院号: | 160000044 | |||||||||
姓 名 | 郭乐乐 | 性别 | 女 | 年龄 | 9岁 | 床号 | 14床 | |||
手术前诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
手术后诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | |||||||||
手 术名 称 | 右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 | |||||||||
手 术 者 | 李东红 | 助手 | 吴晓芳 | |||||||
麻 醉 者 | 马玉海 | |||||||||
手 术 程 序: | ||||||||||
麻醉成功后,患者取平卧位,常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口,长约2cm,依次切开皮肤皮下组织,切开腹腹外斜肌腱膜,显露腹股沟管内容物,向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带,向内游离达联合肌腱,向下显露耻骨结节,找见疝囊,打开疝囊,横断疝囊,游离疝囊至颈部,高位荷包缝扎。缩小内环口,可容一指尖通过。查无活动性出血,清点器械无误,依次关闭切口。手术顺利,术中出血约5ml,麻醉满意,术后安返病房。 | ||||||||||
手术时间: | 2016年1月16日 | 术者签字: | 李东红 |
郭乐乐斜疝病历
住院病历
姓名:郭乐乐 住 址:新墩镇园艺村
性别:女 入院时间:2016-01-16 10Am
年龄:9岁 记录时间:2016-01-16 11Am
民族:汉族 病史陈述者:患者家属
籍贯:甘肃张掖 可靠程度:可靠
主 诉:右侧腹股沟区可复性包快4年。
现病史:患儿入院前4年家属发现患儿右侧腹股沟出现桃核大小肿物,咳嗽;哭闹及活动时出现,平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽咳痰.无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后,在当地卫生院就诊,诊断为“右侧腹股沟疝”。为进一步治疗及检查,来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。患者发病以来,神智清醒,精神佳,饮食休息正常,体重无明显减轻,大小便正常。
既往史:平素体健,否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无外伤及手术史。否认药物过敏史。无输血史。
个人史:系第二胎第一产,足月顺产,出生时否认窒息史,母乳喂养,按时添加辅食,生长发育与同龄儿相仿。
家族史:否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T:35.7℃ P:86次/分 R:23次/分
发育正常,营养中等,神志清,精神尚可,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率86次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
站立时,右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块,质软,边界清,平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔,可触及扩大的内环口,指压内环口,咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现,透光试验阴性。
辅 助 检 查
胸部正侧位片:心肺隔未见异常;心电图:未见异常;心脏彩超:未见异常;上腹部彩超:未见异常;
入院诊断:
右侧腹股沟斜疝
主治医师:李东红
2016-01-16
出院诊断:
右侧腹股沟斜疝
主治医师:李东红
2016-01-21
2016-01-16 11Am
首 次 病 程 记 录
患者郭乐乐,女,9岁 因“发现右侧腹股沟区可复性包快4年”。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。患者入院前4年前无明显诱因及原因右侧腹股沟出现杏子般大小肿物,无疼痛. 咳嗽及活动时出现,平卧休息消失。无发热.寒战.无咳嗽、咳痰.无心慌、气短;无腹痛、腹胀、腹泻;无尿频、尿急 尿痛 。患者发病后,在当地卫生院就诊,诊断为“右侧腹股沟斜疝”。为进一步治疗,今日来我院要求手术治疗。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住我科。
体 格 检 查
T:35.7℃ P:86次/分 R:23次/分
发育正常,营养中等,神志清,精神尚可,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇无发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率86次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,移浊阴性,肠鸣音正常4-5次/分。站立时,右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块,质软,边界清,平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔,可触及扩大的内环口,指压内环口,咳嗽时有冲击感。压迫内环口包块不再出现,透光试验阴性。肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
右侧腹股沟斜疝
诊断依据:
1、病史:女 9岁 因“发现右侧腹股沟区可复性包快4年”。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。
2、体征:站立时,左侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块,质软,边界清,平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔,可触及扩大的内环口,指压内环口,咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现,透光试验阴性。
3、辅助检查:胸部正侧位片:心肺隔未见异常;心电图:未见异常;心脏彩超:未见异常;上腹部彩超:未见异常;
鉴别诊断:
右侧睾丸鞘膜积液:阴囊肿物,无疼痛,不可还纳入腹腔;体查阴囊肿物透光试验阳性,彩超可明确诊断。此患者无此症状,可排除此诊断。
诊疗计划:
一、检查计划:
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血、胸部平片;
二、治疗计划:
对症治疗、择期手术治疗。
预后判定:
依术中情况来判定。
主治医师:李东红
2016-01-16 13Pm
术 前 小 结
患者郭乐乐 女 9岁 因“发现右侧腹股沟可复性包快4年”,门诊以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。查体:生命体征平稳。站立时,左侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块,质软,边界清,平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔,可触及扩大的内环口,指压内环口,咳嗽和哭闹时有冲击感。压迫内环口包块不再出现,透光试验阴性。入院诊断为:右侧腹股沟斜疝,诊断明确,手术指证明确,无手术禁忌,拟定于今日在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝,疝囊高位结扎术,术前准备就绪,术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明,家属表示理解同意手术,并签字为据,待术。
主治医师:李东红
术 后 病 程 记 录
2016-01-16 17Pm
患者今日在手术室行右侧腹股沟斜疝,疝囊高位结扎术,术中见:取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口,长约2cm,依次切开皮肤皮下组织,切开腹腹外斜肌腱膜,显露腹股沟管内容物,向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带,向内游离达联合肌腱,向下显露耻骨结节,找见疝囊,打开疝囊,横断疝囊,游离疝囊至颈部,高位荷包缝扎。缩小内环口,可容一指尖通过。查无活动性出血,清点器械无误,依次关闭切口。手术顺利,术中出血约5ml,麻醉满意,术后安返病房。术后给予对症治疗。
主治医师:李东红
2016-01-17 9Am
患者术后第一日,病情平稳,神志清,精神尚可,饮食休息尚可,大小便正常。切口疼痛可耐受,无发热、寒战,无恶心、呕吐。查体:生命体征平稳,心肺(—)腹部平软,无压痛,肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液,会阴无水肿。患者手术顺利,术后积极向家属讲明病情,注意观察伤口,防止出血。已遵嘱执行。
主治医师:李东红
2016-01-18 9Am
患者术后第二日,病情平稳,神志清,精神可,自诉无不适,无发热、寒战,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,大小便正常。查体:生命体征平稳,心肺腹(—),会阴部无水肿,今日换药见:切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液,切口对位对线好。目前继续按原方案治疗。
主治医师:李东红
2016-01-19 9Am
患者术后第三日,病情平稳,神志清,精神可,饮食休息可,肛门排气排便正常。无发热、寒战,无恶心、呕吐。查体:生命体征平稳,心肺(—)腹部平软,无压痛,肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液,会阴部无水肿。继观,原方案治疗。
主治医师:李东红
2016-01-21 9Am
今晨查房,患者病情平稳,神志清,精神可,饮食休息可,肛门排气排便正常。无发热、寒战,无恶心、呕吐。查体:生命体征平稳,心肺(—)腹部平软,无压痛,肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥,无渗血,渗液,会阴部无水肿。患者术后恢复可,切口愈合良好,同意今日出院,出院后嘱患者3月内避免剧烈运动,注意休息,不适随诊。遵嘱执行。
主治医师:李东红
张宇轩出院记录单
甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
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甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单 |
张宇轩 | 性别 | 男 | 年龄 | 2岁 | 科室 | 外一科 | 住院号 | 69934 | ||
入院时间 | 2012/09/20 9Am | 出院时间 | 2012/09/25 9Am | 住院天数 | 5天 | ||||||
现在地址 | 甘州区金安苑小区 | 联系方式 | 15099610577 | ||||||||
入院诊断 | 1、左侧腹股沟斜疝 | ||||||||||
出院诊断 | 1、左侧腹股沟斜疝 | ||||||||||
主要诊治经过 | 患者因“发现左侧腹股沟可复性包块1年”,门诊以“左侧腹股沟斜疝”收住入院。入院诊断为:左侧腹股沟斜疝 建议手术治疗,患者在检查过程中疝囊自行还纳,患者及其家属要求观察后择期手术治疗。于9月22日上午在全身麻醉下行左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术,手术顺利,术后给予抗炎、支持、对症治疗。 | ||||||||||
出院情况 | 患者一般情况尚可,自诉进食后无不适,大小便正常。查体:生命体征平稳。心肺(—)。腹部平软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音正常。阴囊无水肿,换药拆线见切口愈合良好,无红肿、渗出。患者临床治愈,今日可予出院。经请示科主任顾建明副主任医师后同意今日出院。 | ||||||||||
出院
医嘱 |
1、注意休息 2、3月内避免剧烈运动 3、不适随诊 | ||||||||||
主管医生 | 副主任医师 | 联系方式 | 13830620538 | ||||||||
年 月 日 |
张宇轩斜疝术前谈话单
张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
手 术 情 况 谈 话 记 录 | |||||||
患者姓名 | 平辉 | 性别 | 男 | 年龄 | 8岁 | 住院号 | 160000046 |
初步诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||||
病 情 | 危( ) 重( ) 一般( ) | ||||||
手术方式 | 疝囊高位结扎术 | ||||||
麻醉方式 | 全麻( )椎管内麻醉( )局部浸润麻醉( ) | ||||||
有关手术治疗中及术后可能发生的并发症、危险及意外情况: | |||||||
1、 麻醉意外,麻醉药过敏,引起呼吸心跳骤停,危及生命。2、 术中、术后大出血引起失血性休克。3、 术中损伤周围组织、脏器,引起相应的并发症。4、术中损伤肠管、膀胱。5、术中损伤重要神经(髂腹下、髂腹股沟神经,致术后伤口疼痛)。6、术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能。7、术后阴囊血肿、水肿。8、术后疝复发。9、术后切口感染、脂肪液化,不愈合或延迟愈合或愈合不佳。10、术后肺部感染、泌尿系感染。11、术后下肢深静脉血栓形成。12、其他可能出现的意外情况。 | |||||||
谈话医师签名: | |||||||
家属姓名 | 性别 | 年龄 | 关系 | ||||
家庭住址 | |||||||
家属意见: | |||||||
( )1、对医生介绍的情况已经了解。 | |||||||
( )2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。 | |||||||
( )3、同意手术,如发现上述情况与医院无关。 | |||||||
( )4、知情,同意手术。 | |||||||
家属签名: | |||||||
年 月 日 |
张宇轩住院病人术后谈话单
甘州区人民医院 | |||||||
住院病人术后谈话记录 | |||||||
姓名 | 张宇轩 | 性 别 | 男 | 年 龄 | 2岁 | 床 号 | 25床 |
住院号 | 69934 | 手术时间 | 2012年9月22日 | ||||
术前诊断 | |||||||
1、左侧腹股沟斜疝 | |||||||
术后诊断 | |||||||
1、左侧腹股沟斜疝 | |||||||
手术情况简述 | |||||||
取左侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口,长约2cm,依次切开皮肤皮下组织,切开腹腹外斜肌腱膜,显露腹股沟管内容物,向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带,向内游离达联合肌腱,向下显露耻骨结节,在精索内前方找见疝囊,打开疝囊,见疝囊突入阴囊,横断疝囊,游离疝囊至颈部,高位荷包缝扎。术中诊断明确,手术顺利,术中出血约5ml,麻醉满意,术后安返病房。 | |||||||
术中、术后并发症及相应治疗措施 | |||||||
1、术中未损伤血管神经及周围组织;2、术中疝囊结扎、补片放置固定可靠;3、术中止血可靠,术后仍有出血二次手术可能;4、术后阴囊水肿,充血;5、术后睾丸萎缩,丧失性功能;6、术后补片排斥反应;7、术后疝复发;8、术后切口感染、脂肪液化,延期愈合;9、术后肺部及泌尿系感染;10、术后下肢深静脉血栓形成; | |||||||
医生签字: | 家属签字: | ||||||
2012年 9 月 22 日 |
请先
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