微信小程序毛正达急性坏疽性胆囊炎病历
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69513 |
姓名：毛正达 住 址：安阳乡明家城村五社
性别：男 入院时间：2012/09/01 9Am
年龄：59岁 记录时间：2012/09/01 11:50Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：上腹疼痛不适1天。
现病史：患者于入院前1天因进食不当突然出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，并伴有肛门停止排气排便。无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、便血及陶土便。到当地卫生院就诊，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于今晨右上腹部胀痛呈持续性，阵发性加剧，无恶心、呕吐，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：“胆囊炎并胆囊积液”，查胸腹透视示：“1、支气管炎2、肠梗阻3、间位结肠”，遂门诊以：“腹痛待查 急性胆囊炎 肠梗阻”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤及手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史及疫水接触疫区居住史，有抽烟史40年余，每日10—20支，有饮酒史40年余，每次3—6两。无其他不良嗜好。
婚育史：21岁结婚，育2，有2子，妻子及儿子身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.8 ℃ P:80次/分 R:20次/分 BP：110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心
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姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率80次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。
辅 助 检 查
化验：血球分析：WBC：13.7×109/L 中性：81.9% ；生化全项：TBIL:24.2umol/L D—BIL:11.3umol/L
心电图示：窦性心动过速；ST—T段改变 肢导低电压 轻度顺中向转位 QRSIII，AVF改变 左房增压；
胸部、腹部平片：左肺下野炎症；腹部未见明显异常改变；
腹部彩超检查提示：脂肪肝 胆囊炎并胆泥形成、胆囊积液 前列腺增大；
上腹部CT示：胆囊增大至肝下缘3cm，壁略厚，内部密度均匀，周围未见渗出改变；
入院诊断：
1、急性结石性胆囊炎
2、脂肪肝
3、前列腺增生
4、左肺炎症
5、冠心病
缺血性心肌病型
心功能III级C期
住院医师：刘海敏
签名：
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姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
2012/09/01 9Am
首次病程记录
患者毛正达 男 59岁，主因“上腹疼痛不适1天”。门诊以“腹痛待查 急性胆囊炎 肠梗阻”收住入院。患者于入院前1天因进食不当突然出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，并伴有肛门停止排气排便。无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、便血及陶土便。到当地卫生院就诊，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于今晨右上腹部胀痛呈持续性，阵发性加剧，肛门仍未排气排便，无恶心、呕吐，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：“胆囊炎并胆囊积液”，查胸腹透视示：“1、支气管炎2、肠梗阻3、间位结肠”，遂门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T：36.8 ℃P:76次/分R:20次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，呈急性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率76次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1—2次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1、急性胆囊炎
2、胆源性胰腺炎（水肿性）？
3、肠梗阻（麻痹性）？
4、慢性支气管炎
诊断依据：
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姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
1、病史：患者毛正达 男 59岁 因“上腹疼痛不适1天”。门诊收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，1—2次/分，未闻及气过水声。
3、辅助检查：腹部彩超示：“胆囊炎并胆囊积液” 胸腹透视示：“1、支气管炎2、肠梗阻3、间位结肠”，
鉴别诊断：
胃、十二指肠溃疡：有溃疡病史。表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛，腹壁板样强直等腹膜刺激症状。胸腹X线：见膈下游离气体。
急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。无上腹固定压痛和腹膜刺激征。此病人无上述特点，可除外此病。
诊疗计划：
一、检查计划：
1 血球分析、血凝四项、尿淀粉酶、生化全项、乙肝三系统、结核抗体、血沉、微量元素、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
3 心电图、心脏彩超+左心功能测定、胸部正位片、腹部立位平片、泌尿系彩超、上腹部CT、肺功能测定
二、治疗计划：
1 病重
- 持续胃肠减压
- 抗炎
- 解痉
- 支持
- 对症治疗
- 必要时急诊手术治疗
预后判定：
预后欠佳。有进一步加重危及生命可能。
住院医师：刘海敏
签名：
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姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
2012/09/02 9Am
孟繁举主治医师查房记录
患者入院第一日，病情平稳，神志清，精神差，自诉上腹胀痛稍缓解。24小时持续胃肠减压共抽出黄绿色胃液约120ml。24小时体温波动在37.8℃—36.8℃之间，给予头部冷敷，无寒战，无黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻，大小便正常。查体：体温：37℃ 脉搏：85次/分 呼吸：20次/分 血压：98/61mmHg，心肺（—）。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣正常，未闻及气过水声。入院查血球分析：WBC：13.7×109/L 中性：81.9% 腹部彩超示：“胆囊炎并胆泥形成、胆囊积液”。 孟繁举主治医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为：1、急性结石性胆囊炎2、脂肪肝3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III级C期4、左肺炎症，诊断尚明确，患者病情危重，有进一步加重危机生命可能，积极向家属讲明病情，下病重通知。今日进一步完善相关检查。根据情况目前给予持续胃肠减压，抗炎、解痉、补液、支持、对症治疗。如无手术禁忌，必要时急诊手术治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
2012/09/03 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者入院第二日，病情平稳，神志清，精神差，自诉上腹胀痛稍缓解。24小时持续胃肠减压共抽出黄绿色胃液约240ml。24小时体温波动在38.1℃—37.5℃之间，给予头部冷敷，无寒战，无黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻，大小便正常。查体：体温：37.6℃ 脉搏：96次/分 呼吸：20次/分 血压：101/62mmHg，心肺（—）。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣正常。入院复查血球分析：WBC：11.3×109/L 中性：85% 腹部彩超示：“脂肪肝 胆囊炎并胆泥形成、胆囊积液 前列腺增大”，上腹部CT示：胆囊增大至肝下缘3cm，壁略厚，内部密度均匀，周围未见渗出改变。科主任顾建明副主任医师查房后指示：根据病史、病情及相关检查，诊断为：急性结石性胆囊炎，诊断明确，患者入院体温偏高，血象高，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于今日急诊在全麻下行经腹胆囊切除术，积极向家属讲明病情，家属同意并签字后可予手术治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
2012/09/03 11Am
术 前 小 结
患者毛正达 男 59岁 因“上腹疼痛不适1天”。门诊以“腹痛待查 急性胆囊炎 肠梗阻”收住入院。入院查体：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以右上腹为主，反跳痛存在，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣正常。入院查血球分析：WBC：13.7×109/L中性：81.9%心电图示：窦性心动过速；ST—T段改变 肢导低电压 轻度顺中向转位 QRSIII，AVF改变 左房增压；胸部正位片：左肺下野炎症，腹部彩超检查提示：脂肪肝 胆囊炎并胆泥形成、胆囊积液 前列腺增大，上腹部CT示：胆囊增大至肝下缘3cm，壁略厚，内部密度均匀，周围未见渗出改变。入院诊断为：1、急性结石性胆囊炎2、脂肪肝3、前列腺增生4、左肺炎症5、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III级C期，患者诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于今日急诊在全麻下行经腹胆囊切除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
签字：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：毛正达 床号：38床 住院号：69513 |
术 后 病 程 记 录
2012-9-3 2:40Pm
患者于今日急诊在全麻下行经腹胆囊切除术，术中见：打开腹膜有黄绿色浑浊脓性液溢出，共抽吸脓性液约500ml，共取出脓苔约300g，肝、胃、小肠未见占位及穿孔，胆囊增大，壁厚并部分坏疽，约10X5X5cm大小，张力大，底部有一破溃口，直径约0.5cm，有脓性胆汁流出，胆囊颈部充血、水肿，未扪及结石，胆总管无扩张，未触及结石。术中诊断为：急性坏疽性胆囊炎并穿孔，决定逆行胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房，术后给予抗炎、止血、抑酸、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
住院医师：刘海敏
签字：
2012-9-4 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神差，未排气排便。自诉切口疼痛可耐受，24小时持续胃肠减压共抽吸黄绿色胃液约30ml，保留导尿共引出黄色清亮尿液约2100ml，腹腔引流管共引出淡血性液约20ml。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.2 ℃P:71次/分R:20次/分BP：115/78mmHg。巩膜无黄染。口唇无发绀，心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛，肠鸣音弱，1—2次/分。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，引流管固定好，引流管通畅，管周无渗出物。科主任顾建明副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术中情况比较差，胆囊穿孔，腹腔脓苔较多，术后积极向家属讲明病情，术后有感染性休克可能，目前治疗上抗生素选用头孢四代抗菌素、止血、抑酸、补液、支持对症治疗。今日嘱患者适当下床活动。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
2012-9-5 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神好转，自诉切口疼痛明显缓解，24小时持续胃肠减压共抽吸黄绿色胃液约30ml，保留导尿共引出黄色清亮尿液约2100ml，腹腔引流管共引出淡血性液约20ml。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺（—）。腹部平软，切口周围压痛减轻，肠鸣音正常。切口换药见切口愈合良好，无红肿及渗血。引流管固定好，管周无红肿、渗出。患者术后恢复可，治疗上继续按原方案进行治疗。定期复查血球分析及肾功电解质。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
签字：
毛正达手术记录
| 甘 州 区 人 民 医 院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：69513 | |||||
| 姓名：毛正达 | 性别：男 | 年龄：59岁 | |||
| 手术前诊断 | 急性结石性胆囊炎 脂肪肝 冠心病 左肺炎症 | ||||
| 手术后诊断 | 急性坏疽性胆囊炎并穿孔 局限性腹膜炎 脂肪肝 冠心病 | ||||
| 手 术名 称 | 胆囊切除术及腹腔引流术 | ||||
| 手 术 者 | 孟繁举 | 助手： 刘海敏 张辉敏 胡俊波 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺巾。 取右侧经腹直肌切口，长约12cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，探查见：打开腹膜有黄绿色浑浊脓性液溢出，共抽吸脓性液约500ml，共取出脓苔约300g，肝、胃、小肠未见占位及穿孔，胆囊增大，壁厚并部分坏疽，约10X5X5cm大小，张力大，底部有一破溃口，直径约0.5cm，有脓性胆汁流出，胆囊颈部充血、水肿，未扪及结石，胆总管无扩张，未触及结石，胰腺无肿大，质软，未触及占位。术中诊断为：急性坏疽性胆囊炎并穿孔，决定逆行胆囊切除术，于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，遇条索状物及血管分别予切断、结扎。分离出胆囊三角并显露，分别分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、双重结扎，残端用碘伏处理，查无活动性出血，用0.2%甲硝唑冲洗胆囊窝，用干净盐水巾将肝面上方及膈面沾擦干净，胆囊床连续缝合关闭。冲洗胆囊窝干净，在胆囊窝置一引流管自右上腹戳孔引出并固定，查无活动性出血点，清点器械敷料无误，逐层间断缝合关闭切口。 手术过程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。 切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2012年9月3日 | 手术者签字： | ||||
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