微信小程序大病例
住 院 病 例
姓名：刘艳花 工作单位：无
性别：男 家庭住址：甘俊镇甘俊村2社
年龄：44岁 入院时间： 2016-01-10 4PM
民族：汉族 病史采集时间：2016-01-10 4PM
婚姻：已婚 病史记录时间：2016-01-10 4PM
籍贯：甘肃张掖 病史陈述者：患者
职业：农民 可靠程度：供参考
主 诉：间断性发热1周，加重伴上腹部疼痛2天。
现病史：患者于入院前患者于入院前1周，无明显诱因出现发热，体温波动在37.5至38度之间，有时伴恶心、心慌、气短，在当地卫生所诊断为“上呼吸道感染”经口服药物治疗（具体药物不详）未见好转。于入院前2天上述症状再次加重，在当地卫生所输液治疗（具体药物不详）未见好转，并伴有上腹部疼痛。来我院门诊就诊。门诊查心电图示：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变，门诊以“腹膜炎”收住我科。饮食睡眠尚可，大小便正常，无“糖尿病”病史。
既往史：平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。患“高血压病”1年余，血压最高“150/90 mmHg”，无“糖尿病”病史。无食物及药物过敏史。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，不吸烟，饮酒，无冶游史。
婚育月经史：21岁结婚，配偶体健，爱人均体健。
家族史：无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T ：37℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：120/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增减，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，叩诊心界不大，心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢无可凹性水肿，生理放射从在，病理放射未引出
辅 助 检 查
心电图：窦性心律，电轴正常，心电图部分导联ST段改变
心脏彩超：1左室壁运动欠协调。 2左心功能未见明显异常
腹部彩超；腹部气体干扰大
DR 示；慢性支气管炎 心影增大 腰椎骨质增生
入院诊断：
1腹膜炎
2高血压病1级，低危
3慢性支气管炎
4腰椎骨质增生
住院医师；张耀武
出院诊断：
1腹膜炎
2高血压病1级，低危
3慢性支气管炎
4腰椎骨质增生
住院医师；张耀武
2016-01-26
请先 ！