微信小程序卢秀珍慢性结石性胆囊炎病历
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：69783 |
姓名：卢秀珍 住 址：党寨镇三十里店村
性别：女 入院时间：2012/09/12 3Pm
年龄：72岁 记录时间：2012/09/12 3Pm
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉间断性右上腹胀痛5年，上腹部疼痛2月
现病史：患者于入院前5年前因进食不当出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，伴恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。曾来我院门诊就诊，查腹部彩超示：“慢性胆囊炎并胆囊结石”。到当地卫生院就诊，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解。于入院2月前出现上腹部疼痛，不向右肩背部放射，经当地对症治疗后症状无缓解。渐发现上腹部有意包快出现，疼痛加重呈持续性，夜间明显。门诊6月9日腹部彩超示：“慢性胆囊炎并胆囊结石”。 无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便及陶土便。 饮食休息欠佳，体重明显减轻约5kg，为求进一步诊治，来我院门诊复查，门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒”等传染病病史。有冠心病史，无高血压及糖尿病病史。无外伤及手术史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区长期居住及疫水接触史。无其他不良嗜好。
月经史：13〔3-5〕/〔28-30〕49岁，经期规律，经量适中，无痛经。
婚育史：21岁结婚，育5，有2子3女，子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：37.2 ℃ P:86次/分 R:20次/分 BP：160/100mmHg
发育正常，营养中等，消瘦。神志清，精神差，呈慢性病苦面容，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结可触及肿大。触及颈部、锁骨上下及腋下浅表淋巴结肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇发绀，牙龈无充血，
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：卢秀珍 床号：18床 住院号：69783 |
无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率78次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以上腹为主，无反跳痛，可扪及剑突下一约8×10cm大小包块，表面不光滑，界限不清，触痛，不活动。肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
触及颈部、锁骨上下及腋下浅表淋巴结肿大。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以上腹为主，无反跳痛，可扪及剑突下一约8×10cm大小包块，表面不光滑，界限不清，触痛，不活动。肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。
辅 助 检 查
化验：血球分析：WBC：8.2×109/L 中性：83.9% ；生化全项：TBIL:22.3umol/L D—BIL:6.0umol/L，GLU7.28 mmol/L
心电图示：窦性心律；电轴正常，左房增压；肢导低电压。ST-T改变
胸部、腹部平片：继发性肺结核，右侧胸膜炎，腹部未见明显异常改变。
腹部彩超检查提示：肝脏多发实质性占位性病变 慢性胆囊炎并胆囊结石 腹腔淋巴结肿大；
肺功能；限制性通气功能障碍
CT示；胃体癌肝转移，腹腔间隙转移灶，心包积液。
入院诊断：
1、胃癌晚期
2、慢性结石性胆囊炎
3、继发性肺结核
4、慢性阻塞肺病
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：卢秀珍 床号：18床 住院号：69783 |
5、右侧胸膜炎
6、冠心病
无症状性心肌缺血型
7、高血压3级极高危
副主任医师：孟繁举
签名：
出院诊断：
1、胃癌晚期（T2N2M1）
2、慢性结石性胆囊炎
3、继发性肺结核
4、慢性阻塞肺病
5、右侧胸膜炎
6、冠心病
无症状性心肌缺血型
7、高血压3级极高危
副主任医师：孟繁举
签名：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：卢秀珍 床号：18床 住院号：69783 |
2012/09/12 3Pm
首次病程记录
患者卢秀珍 女 72岁，主因“间断性右上腹胀痛5年，上腹疼痛2月”。门诊以“慢性胆囊炎并胆囊结石”收住入院。患者于入院前5年前因进食不当出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，伴恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。曾来我院门诊就诊，查腹部彩超示：“慢性胆囊炎并胆囊结石”。到当地卫生院就诊，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状缓解。于入院2月前出现上腹部疼痛，不向右肩背部放射，经当地对症治疗后症状无缓解。渐发现上腹部有意包快出现，疼痛加重呈持续性，夜间明显。门诊6月9日腹部彩超示：“慢性胆囊炎并胆囊结石”。 无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便及陶土便。 饮食休息欠佳，体重明显减轻约5kg，为求进一步诊治，来我院门诊复查，门诊以：“慢性结石性胆囊炎”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，小便正常。
体 格 检 查
T：37.2 ℃ P:86次/分 R:20次/分 BP：160/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率78次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以上腹为主，无反跳痛，可扪及剑突下一约8×10cm大小包块，表面不光滑，界限不清，触痛，不活动。肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：卢秀珍 床号：18床 住院号：69783 |
1、胃癌晚期
2、慢性结石性胆囊炎
3、继发性肺结核
4、慢性阻塞肺病
5、右侧胸膜炎
6、冠心病
无症状性心肌缺血型
7、高血压3级极高危
诊断依据：
1、病史：患者卢秀珍 女 72岁 因“间断性右上腹胀痛5年，上腹部疼痛2月”。门诊收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；上腹部腹肌紧张，压痛明显，以上腹为主，无反跳痛，可扪及剑突下一约8×10cm大小包块，表面不光滑，界限不清，触痛，不活动。肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2—3次/分，未闻及气过水声。
3、辅助检查：腹部彩超示：“肝脏多发实质性占位性病变 慢性胆囊炎并胆囊结石 腹腔淋巴结肿大；”
鉴别诊断：
胃、十二指肠溃疡：
