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住院病历
姓名：张小丽 住 址：大满镇大沟村八社
性别：女 入院时间：2015-11-18 10Am
年龄：27岁 记录时间：2015-11-18 10Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：发现左侧乳腺脓肿半月。
现病史：患者于入院前半月发现左侧乳腺乳头左边出现脓肿，一直口服奥硝唑、中药症状未见好转，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸痛及心悸，无晕厥及昏迷，无尿频、尿急、尿痛、无腹痛及腹泻、无肛门停止排气排便及黄疸。为求进一步诊治，故到我院门诊就诊，门诊以“左侧乳腺脓肿”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“伤寒、结核、肝炎”等急慢性传染病接触史。无高血压，糖尿病病史，无外伤史。否认药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
月经史：17〔3-5〕/〔28-30〕2012年8月24日，经期规律，经量适中，无痛经，白带无异常。
婚育史：适龄结婚，有一子一女，夫妻和睦，丈夫及女儿身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.9℃ P:64分 R:20次/分 BP：85/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整，无异常分泌物及乳突压痛。听力正常。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充
血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率64分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
胸廓对称无畸形，左侧乳晕见一2x4cm的脓肿包，乳晕红肿、热、痛。触之有波动感，未见皮肤溃烂。
辅 助 检 查
心脏彩超：未见异常；上腹部+妇科彩超：未见异常；胸部正侧位片：未见异常；心电图：部分导联ST段改变；乳腺彩超：左侧乳腺混合性病灶： 考虑积乳囊肿，炎性感染不排除；
入院诊断：
左侧乳腺脓肿
住院医师：刘海敏
2015-11-18
出院诊断：
左侧乳腺脓肿
住院医师：刘海敏
2015-11-23
2015-11-18 10Am
首次病程记录
患者张小丽 女 27岁，主因发现左侧乳腺脓肿半月。患者于入院前半月发现左侧乳腺乳头左边出现脓肿，，一直口服奥硝唑、中药症状未见好转，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无胸痛及心悸，无晕厥及昏迷，无尿频、尿急、尿痛、无腹痛及腹泻、无肛门停止排气排便及黄疸。为求进一步诊治，故到我院门诊就诊，门诊以“左侧乳腺脓肿”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神尚可，饮食休息尚可，体重无明显减轻，大小便正常。
体 格 检 查
T：36.9℃ P:64分 R:20次/分 BP：85/60mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率64分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
左侧乳腺脓肿
诊断依据：
1、病史：女，27岁，因发现左侧乳腺脓肿半月。门诊以“左侧乳腺脓肿”收住入院。
2、体征：胸廓对称无畸形，左侧乳晕见一2x4cm的脓肿包，乳晕红肿、热、痛。触之有波动感，未见皮肤溃烂。
3、辅助检查：心脏彩超：未见异常；上腹部+妇科彩超：未见异常；胸部正侧位片：未见异常；心电图：部分导联ST段改变；乳腺彩超：左侧乳腺混合性病灶： 考虑积乳囊肿，炎性感染不排除；（市医院）
鉴别诊断：乳腺囊肿的鉴别诊断时，与乳腺囊肿病、乳腺腺纤维瘤、乳癌相鉴别。
诊疗计划：
一、检查计划：
① 血、尿、便常规
- 血凝四项
- 肝、肾功、电解质
- 乙肝三系统
- 心电图
- 胸部平片
- 腹部平片
- 腹部彩超
- 妇科彩超
二、治疗计划：
① 阿那曲唑片
- 支持
- 对症治疗
预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2015-11-18 11Am
术前小结
患者张小丽，女，27岁，主因发现左侧乳腺脓肿半月。查体：T：36.9 ℃ P:64次/分R:20次/分BP：85/60mmHg心肺无异常，胸廓对称无畸形，左侧乳晕见一2x4cm的脓肿包，乳晕红肿、热、痛。触之有波动感，未见皮肤溃烂。患者诊断明确，手术指证明确，查无手术禁忌症，拟定于今日下午在局麻下行脓肿切开引流术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2015-11-18 16Pm
患者于今日下午在局麻下行脓肿切开引流术，在脓肿最低部位，以乳头为中心，行放射状切口，暴露位于乳晕部位的脓肿，沿乳晕边缘作弧形切口。深在乳房后的脓肿，则沿乳房下皱襞作弧形切口。切开皮肤和皮下组织后，用止血钳作钝性分离。进入脓腔后撑开，使脓液流出，然后用手指伸入脓腔探查，并分离纤维间隔。最后冲洗脓腔，碘伏纱布填塞止血，外加灭菌纱布包扎。术程顺利，术中出血及脓性分泌物约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。切除物家属过目后送病检。
住院医师：刘海敏
2015-11-19 11Am
李东红主治医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无恶心及呕吐，查体：T：36.8℃P:72次/分R:18次/分BP：100/60mmHg生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。李东红主治医师查房后指出，根据患者病史、体征及各项检查，患者诊断明确，术后恢复可。目前继续按原方案治疗。遵嘱执行。患者于昨晚22点出现头痛头晕伴恶心等症状，T：37.0℃，给予赖氨匹林0.9g静脉滴注，地塞米松5mg入壶，30分钟后患者上述症状好转。
住院医师：刘海敏
2015-11-20 10Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉无不适，无恶心及呕吐，查体：T：36.0℃P:70次/分R:20次/分BP：105/70mmHg生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血，渗液。换药示切口处无脓性液体渗出，切口无红肿及热痛。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵医嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-11-22 11Am
今晨查房，患者病情平稳，神志清，精神可，自诉无不适，无恶心及呕吐，查体：T：36.1℃P:76次/分R:18次/分BP：90/50mmHg生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血，渗液。换药示切口处无脓性液体渗出，切口无红肿及热痛。心肺腹（—）。患者术后恢复可，目前继续按原方案治疗。遵医嘱执行。
住院医师：刘海敏
2015-11-23 11Am
今晨查房，患者病情平稳，神志清，精神可，自诉无不适，无恶心及呕吐，查体：T：36.0℃P:72次/分R:20次/分BP：100/70mmHg生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血，渗液。心肺腹（—）。胸廓对称无畸形，左侧乳腺愈合良好，乳晕无凹陷及溢乳。患者及家属要求出院，经上级医师批准后，准予出院，向患者交代出院后预防感染、注意饮食、定期复查。遵医嘱执行。
住院医师：刘海敏
乳腺脓肿切开引流术前谈话单
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 手术情况谈话记录 | |||||||
| 患者姓名 | 张小丽 | 性别 | 女 | 年龄 | 27岁 | 住院号 | 150000101 |
| 初步诊断 | 左侧乳腺脓肿 | ||||||
| 病 情 | 危（ ） 重（√） 一般（ ） | ||||||
| 手术方式 | 左侧乳腺脓肿切开引流术 | ||||||
| 麻醉方式 | 全麻（ ）椎管内麻醉（ ）局部浸润麻醉（√） | ||||||
| 有关手术治疗中及术后可能发生的并发症、危险及意外情况： | |||||||
| 1、麻醉意外，严重者致休克，危及生命，围手术期药物过敏。2、术中、术后大出血，严重者致休克，危及生命。3、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。4、术中损伤神经、血管及邻近器官。5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成。6、术后出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢肿胀，感觉运动功能障碍等。7、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症。 | |||||||
| 谈话医师签名： | 刘海敏 | ||||||
| 家属姓名 | 性别 | 年龄 | 关系 | ||||
| 家庭住址 | |||||||
| 家属意见： | |||||||
| （ ）1、对医生介绍的情况已经了解。 | |||||||
| （ ）2、对手术危险性与可能发生的问题表示理解。 | |||||||
| （ ）3、同意手术，如发现上述情况与医院无关。 | |||||||
| （ ）4、知情，同意手术。 | |||||||
| 家属签名： | |||||||
| 年 月 日 | |||||||
手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：150000102 | |||||
| 姓名：张晓丽 | 性别：女 | 年龄：26岁 | |||
| 手术前诊断 | 左侧乳腺脓肿 | ||||
| 手术后诊断 | 左侧乳腺脓肿 | ||||
| 手 术名 称 | 脓肿切开引流术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 在脓肿最低部位，以乳头为中心，行放射状切口，暴露位于乳晕部位的脓肿，沿乳晕边缘作弧形切口。深在乳房后的脓肿，则沿乳房下皱襞作弧形切口。切开皮肤和皮下组织后，用止血钳作钝性分离。进入脓腔后撑开，使脓液流出，然后用手指伸入脓腔探查，并分离纤维间隔。最后冲洗脓腔，碘伏纱布填塞止血，外加灭菌纱布包扎。术程顺利，术中出血及脓性分泌物约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。切除物家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2015年11月18日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
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