石正基
住 院 病 历
姓名:李振元 住 址:甘州区南街交警队家属楼
性别:男 入院时间:2015-10-3 10Am
年龄:48岁 记录时间:2015-10-3 11Am
民族:汉族 病史陈述者:患者
籍贯:甘肃张掖 可靠程度:可靠
主 诉:间断性排尿不畅5年,排尿困难1天。
现病史:患者于入院前5年无明显诱因出现排尿次数增多,每日10—15次,以夜间为主,排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等排尿不畅症状,尤其在受凉之后明显,无发热、寒战,无黄疸,无咳嗽、咳痰,无返酸、嗳气,无胸痛、心悸,无呕血、咯血,无腹泻,无腰部疼痛,无肉眼血尿,无黑便、便血及陶土便,无肛门停止排气排便。未进行过特殊检查及治疗。上述症状呈进行性加重。于入院前1天由于受凉,上述症状加重,出现排尿困难,到当地卫生院治疗,给予输液治疗(具体用药不详)症状不缓解。为求进一步诊治,故今日来我院就诊。遂门诊以“泌尿系感染”收住我科。患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食休息欠佳,体重无明显减轻,大便正常。
既往史:平素体健,否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。无药物食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史,平素生活规律,无特殊不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,身体均健康。家庭和睦。
家族史:否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T:36.6℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg
发育正常,营养中等,发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇略发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率72次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹部详见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
辅 助 检 查
- 血常规:70×109/l,中性粒细胞:7.9℅;尿液分析:维C+-,尿比重1.025,;生化全项:二氧化碳32.30mmol/l,甘油三酯1.72mmol/l,
2、腹部彩超示:肝血管瘤,右肾小囊肿,膀胱左侧壁稍强回声,前列腺肥大并实质性占位;
3、腰椎+骨盆正位片提示:未见异常;
4、心电图:窦性心动过缓;
入院诊断:
1、泌尿系感染
2、前列腺增生症 ;
3、右肾囊肿
4、肝血管瘤
5、血脂异常
高甘油三酯症
住院医师:张耀武
出院诊断:
1、泌尿系感染
2、前列腺增生症 ;
3、右肾囊肿
4、肝血管瘤
5、血脂异常
高甘油三酯症
住院医师:张耀武
2015-10-3 10AM
首次病程记录
患者:李振元, 男 49岁,主因“间断性排尿不畅2年,加重10天”。门诊以“泌尿系感染”收住入院。患者缘于入院前两年无明显原因及诱因出现排尿次数增多,每日10—15次,以夜间为主,排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等症状,尤其在受凉之后明显,无肉眼血尿,无腰部疼痛,无恶心无呕吐,无发热、寒战,无黄疸,无咳嗽、咳痰,无返酸、嗳气,无胸痛、心悸,无呕血、咯血,无腹泻,无黑便、便血及陶土便,无肛门停止排气排便。到当地卫生院治疗,给予口服药物治疗(具体用药不详)症状未见明显好转。于入院前2天排尿时出现尿道疼痛,在当地医院给予静脉输液(具体药物及剂量不详)症状无好转,为求进一步诊治,故来我院门诊就诊。遂门诊以上述诊断收住我科。
体 格 检 查
T:36.6℃ P:72次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg
发育正常,营养中等,发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳,步入病房,言语清晰,问答切题,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无蜘蛛痣及瘢痕,全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常,无畸形,五官端正,双侧眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,未见出血点,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅,鼻中隔无弯曲及偏移,无流涕及出血,鼻窦区无压痛。口唇略发绀,牙龈无充血,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形,双侧肺部呼吸动度均等,语颤无增强及减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动,心浊音界不大,心率72次/分,节律齐,无心音分裂及奔马律,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹部详见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
初步诊断:
泌尿系感染
诊断依据:
1、病史:男49岁,主因“间断性排尿不畅2年,加重10天”。门诊以“泌尿系感染”收住入院。
2、体征:腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,
无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
- 血常规:70×109/l,中性粒细胞:7.9℅;尿液分析:维C+-,尿比重1.025;生化全项:二氧化碳32.30mmol/l,甘油三酯1.72mmol/l;腹部彩超示:肝血管瘤,右肾小囊肿,膀胱左侧壁稍强回声,前列腺肥大并实质性占位;腰椎+骨盆正位片提示:未见异常;心电图:窦性心动过缓;
鉴别诊断:
前列腺癌:前列腺有结节,质地坚硬或血清PAS升高,必要时行MRI检查前列腺穿刺活检可助诊断。
诊疗计划:
一、检查计划:
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、、血沉、、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
心电图、心脏彩超+左心功能测定、腰椎+骨盆立位平片、腹部彩超+泌尿系彩超
(二)治疗计划:
- 内科护理常规;,
- 二级护理:
预后判定:
动态观察。
住院医师:张耀武
2015-10-4 10AM
患者入院第2天,今晨查房,患者神志清,精神可,自诉:排尿仍感困难,伴尿急尿痛,无夜尿增多,无小便困难,无排尿不尽感,无肉眼血尿,无排尿突然中断,无发热、腹痛等不适,查体:T:36.2 ℃P :74次/分R:20次/分BP:120/70mmHg 发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,
无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师:张耀武
2015-10-5 11AM
今晨查房,患者神志清,精神可,自诉:排尿仍感困难,伴尿急尿痛,无夜尿增多,无小便困难,无排尿不尽感,无肉眼血尿,无排尿突然中断,无发热、腹痛等不适,查体:T:36.5℃P :76次/分R:20次/分BP:124/76mmHg 发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师:张耀武
2015-10-6 9AM
主治医师李东红查房记录
今晨查房,患者神志清,精神可,自诉:排尿困难较前有所好转,伴尿急尿痛,无夜尿增多,无小便困难,无排尿不尽感,无肉眼血尿,无排尿突然中断,无发热、腹痛等不适,查体:T:36.1 ℃P :72次/分R:18次/分BP:100/70mmHg 发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。主治医师李东红指示:做尿三杯分析,继续同前治疗。
住院医师:张耀武
2015-10-8 10AM
今晨查房,患者神志清,精神可,自诉排尿困难明显好转,无尿急尿痛,无夜尿增多,无小便困难,无排尿不尽感,无肉眼血尿,无排尿突然中断,无发热、腹痛等不适,查体:T:36.1 ℃P :70次/分R:19次/分BP:100/70mmHg心肺无异常。腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波;腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝胆脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。查尿液分析:亚硝酸盐+,维C+3尿比重1.030白细胞+2。全腹彩超:右肾小囊肿,膀胱内稍强回声,前列腺肥大并实质性占位。患者及家属要求明日出院,经上级医师批准后同意出院,向患者交待出院后注意事项。
住院医师:张耀武
请先
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