微信小程序LC术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：160000083 | |||||
| 姓名：张韦嘉 | 性别：男 | 年龄：30岁 | |||
| 手术前诊断 | 1.胆囊息肉 | ||||
| 手术后诊断 | 1.胆囊息肉 | ||||
| 手 术名 称 | 经腹腔镜胆囊切除术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 助手： 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒术野，铺巾。脐沿切开皮肤1.2cm，Veress穿刺针建立CO2气腹，设定腹内压11mmHg。改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。脐沿及剑突下各置1.1cm Trocar,右肋缘下于锁骨中线上及腋前线上各置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。镜下探查：肝脏色泽、大小、质地正常，胃小肠等均未发现异常。胆囊与网膜粘连，锐钝性分离粘连，见胆囊约7×2.5cm大小，张力不大，壁灰白，无明显充血、肿胀；胆总管无扩张。决定行腹腔镜胆囊切除术：冷分离游离胆囊管及胆囊动脉，分别上生物可吸收夹夹闭后切断；热分离胆囊床，完整剥离胆囊，胆囊床创面用电铲彻底止血。所切除胆囊自剑突下穿刺孔取出。沾擦术野干净，查无活动性出血，清点器械纱布无误后，排除气腹，拔除各Trocar，各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口，腹壁无皮下气肿。 术程顺利，术中出血约10ml，麻醉效果好，术后安返病房。 标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙，切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2016年02月01日 | 手术者签字：李东红 | ||||
胆囊病历
住院病历
姓名：张韦嘉 住 址：丹马小区
性别：男 入院时间：2016-01-30 10Am
年龄：30岁 记录时间：2016-01-30 10Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：间断性右上腹胀痛半年，加重10天。
现病史：患者于入院前半年因进食不当突然出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，无恶心及呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。到当地卫生院就诊，查腹部B超示：“慢性胆囊炎并胆囊息肉”，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于入院前10天右上腹部胀痛呈持续性，阵发性加剧无恶心及呕吐，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：慢性胆囊炎并胆囊息肉。遂门诊以：“胆囊息肉”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病史。无高血压及糖尿病病史，无外伤史。无药物、食物过敏史。无输血史。预防接种不详。
个人史：生长于原籍，无地方病及疫区居住史，不嗜烟，不嗜酒，无其他不良嗜好。
婚育史：21岁结婚，育一女，丈夫及子女身体健康.
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.0 ℃ P:74次/分 R:21次/分 BP：135/80mmHg
发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。听力正常、无眩晕。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龄无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏
动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性锣音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率74次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹压痛反跳痛明显，无肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅 助 检 查
乙肝表面抗体：阳性，乙肝e抗体：阳性，乙肝核心抗体：阳性；乙肝病毒表面抗原：阳性；心电图示：部分导联ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：未见异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊息肉，脂肪肝；
入院诊断：
- 慢性胆囊炎并胆囊息肉
- 脂肪肝
- 乙型肝炎
- 2型糖尿病
主治医师：李东红
2016-01-30
出院诊断：
2016-01-30 11Am
首次病程记录
患者张韦嘉 男 30岁，主因“间断性右上腹胀痛半年，加重10天。”入院。患者于入院前3年因进食不当突然出现上腹部胀痛不适，以右上腹为主，呈阵发性，无放射痛，无恶心及呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无尿频、尿急、尿痛、无腹泻，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。到当地卫生院就诊，查腹部B超示：“慢性胆囊炎并胆囊息肉”，给予输液对症治疗（具体药物及剂量不详），症状无缓解。于入院前10天右上腹部胀痛呈持续性，阵发性加剧无恶心及呕吐，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊，门诊查腹部彩超示：慢性胆囊炎并胆囊息肉。遂门诊以：“胆囊息肉”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大小便正常。
体 格 检 查
T：36.0 ℃ P:74次/分 R:21次/分 BP：135/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出
血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未
扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率74次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹部压痛明显，以右上腹为主，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
胆囊息肉
诊断依据：
1、病史：男 30岁，因“间断性右上腹胀痛半年，加重10天。”门诊以“胆囊息肉”收住入院。
2、体征：胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，上腹部压痛明显，以右上腹为主，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3、辅助检查：乙肝表面抗体：阳性，乙肝e抗体：阳性，乙肝核心抗体：阳性；乙肝病毒表面抗原：阳性；心电图示：部分导联ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：未见异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊息肉，脂肪肝；
鉴别诊断：
胃十二指肠溃疡并穿孔：有溃疡病史。为突发性上腹部剧痛，并迅速漫延至全腹，并伴有恶心、呕吐，腹膜刺激征明显呈板状腹，一般查彩超及腹部拍片可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
血球分析、血凝四项、生化全项、乙肝三系统、传染病四项、尿十一项+沉渣、便常规+潜血
二、治疗计划：
抗炎、解痉、支持、对症治疗、择期手术治疗
预后判定：
动态观察。
主治医师：李东红
2016-01-31 10Am
主治医师查房记录
患者主因“间断性右上腹胀痛半年，加重10天。”以“胆囊息肉”入院。入院查体：生命体征平稳。胸廓对称无畸形双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。乙肝表面抗体：阳性，乙肝e抗体：阳性，乙肝核心抗体：阳性；乙肝病毒表面抗原：阳性；心电图示：部分导联ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：未见异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊息肉，脂肪肝；择期手术。
主治医师：李东红
2016-02-01 9Am
患者主因“间断性右上腹胀痛半年，加重10天。”以“胆囊息肉”入院。入院查体：生命体征平稳。胸廓对称无畸形双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。乙肝表面抗体：阳性，乙肝e抗体：阳性，乙肝核心抗体：阳性；乙肝病毒表面抗原：阳性；心电图示：部分导联ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：未见异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊息肉，脂肪肝；患者诊断明确，择期手术。
主治医师：李东红
2016-02-01 11Am
术前小结
患者主因“间断性右上腹胀痛半年，加重10天。”以“胆囊息肉”入院。入院查体：生命体征平稳。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。乙肝表面抗体：阳性，乙肝e抗体：阳性，乙肝核心抗体：阳性；乙肝病毒表面抗原：阳性；心电图示：部分导联ST段改变；心脏彩超：未见异常；胸部正位片：未见异常；腹部彩超检查提示：慢性胆囊炎并胆囊息肉，脂肪肝；患者诊断明确，手术指证明确，无手术禁忌，拟定于今日在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
主治医师：李东红
术后病程记录
2016-02-01 16Pm
患者于今日下午在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。术中见：肝脏颜色呈暗红色，无肿大，未见结节及肿块。胆囊约7×2.5cm大小，壁灰白，张力不大，中度充血、水肿，以颈部为主，术中诊断为：“胆囊息肉”，诊断明确，决定行胆囊切除术，手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房，标本肉眼检查：胆囊壁增厚，黏膜面粗糙。术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。切除标本家属过目后送病检。
主治医师：李东红
2016-02-02 9Am
主治医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：38.0℃P:80次/分R:20次/分BP135/80mmHg生命体征平稳。心肺（—）。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，给予抗炎对症治疗。今日嘱患者进流质饮食。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-02-03 10Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.5 ℃P:110次/分R:21次/分BP138/69mmHg生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，切 口周围轻压痛，肠鸣音正常。切口敷料干燥，无渗血，渗液。给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-02-04 15Pm
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神欠佳，自诉切口疼痛可耐受。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.7℃P:76次/分R:19次/分BP140/90mmHg生命体征平稳。心肺（—）。腹部平软，切 口周围轻压痛，肠鸣音正常。切口敷料干燥，无渗血，渗液。给予抗炎对症治疗。遵嘱执行。
主治医师：李东红
2016-02-05 13Pm
患者病情平稳，神志清，精神可，自诉切口无疼痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，无腹胀，大小便正常。查体：T：36.8℃P:70次/分R:19次/分BP140/90mmHg生命体征平稳。巩膜无黄染。心肺（—）。腹部平软，切口周围无压痛，肠鸣音正常。病理诊断报告：慢性腺性胆囊炎，伴粘膜息肉状增生。患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院，向患者交代出院后一周复查及注意事项。
主治医师：李东红
请先 ！