微信小程序贾玉梅-输尿管结石
住 院 病 历
姓名：贾玉梅 族别：汉族
性别：女 籍贯：张掖
年龄：33岁 职业：农民
婚姻：已婚 家庭住址：甘州区乌江镇兴隆村
入院时间：2015-12-17 16PM 录时间：2015-12-17 16PM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考
主诉：左侧腰背部疼痛伴排尿不畅3天。
现病史：患者于半年前无明显诱因出现左侧腰背部疼痛一天，无夜尿增多，
无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状复发，半天前上述症状加重，到我院门诊就诊，门诊B超示：左肾结石，左侧输尿管扩张并结石。门诊以 “左侧输尿管结石”收住入院。患者发病以来神志清、精神科、睡眠可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，无高血压、糖尿病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史，否认外伤史，手术史，无过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长期居住本地，未到过疫区及传染病区长期居住，生活规律，无其他不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，育有一女一子，爱人及孩子均体健。
家族史：否认有家族遗传性病史。
体 格 检 查
T：36.1 ℃ P ：72次/分 R：19次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，心率72次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动度良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，左肾区压痛(+)，叩痛(+)。左输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
辅 助 检 查
上腹部彩超+泌尿系彩超：盆底积液；慢性胆囊炎；
静脉肾盂造影：左侧输尿管结石；
心脏彩超：左室舒张功能降低；余未见异常；
胸部正侧位片：肠管充气扩张；余未见异常；
心电图：窦性心律；电轴正常；心电图大致正常
入院诊断：
1.左侧输尿管结石
2.慢性胆囊炎
3.盆腔炎
住院医师：王新
2015-12-17
出院诊断：
1.左侧输尿管结石
2.慢性胆囊炎
3.盆腔炎
住院医师：王新
2015-12-21
首次病程记录
2015-12-17
患者贾玉梅，女，33岁，主因“左侧腰背部疼痛3天伴排尿不畅”入院。患者于半年前无明显诱因出现左侧腰背部闷痛，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，自服清凉解毒中药后好转，但症状：复发，半天前上述症状加重，到我院门诊就诊，门诊B超示：左肾结石，左侧输尿管扩张并结石。门诊以 “左侧输尿管结石”收住入院。患者发病以来神志清、精神科、睡眠可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查
T：36.1 ℃ P ：72次/分 R：19次/分 BP：100/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆约3mm大小，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，口唇发绀，咽无水肿，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈强直，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖波动无弥散及抬举样波动，心率72次/分，节律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体见专科情况。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动度良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
左侧输尿管结石
- 诊断依据：
反复左侧腰部闷痛半年余，再发加重半天。
2. 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，左肾区压痛(+)，叩痛(+)。左输尿管走行区平脐水平，有深压痛。
3. 辅助检查：上腹部彩超+泌尿系彩超：左侧输尿管上段结石伴轻度积水；慢性胆囊炎；静脉肾盂造影：左侧输尿管结石；心脏彩超：未见异常；胸部正侧位片：未见异常；心电图：部分导联ST段改变；
二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
诊疗计划：
（一）检查计划：
- 血尿便常规、生化全项、血凝4项等。
- 传染病4项，心电图、心脏彩超等。
（二）治疗计划：
- 外科护理常规；，
- 二级护理
预后判定：
动态观察。
住院医师：王新
2015-12-18 9AM
患者入院第1天，今晨查房，患者神志清，精神可，自诉：左侧腰部疼痛较前稍有缓解，伴尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.3 ℃P ：68次/分R：20次/分BP：110/60mmHg 发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，左肾区压痛(+)，叩痛(+)。左输尿管走行区平脐水平，有深压痛。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：王新
主治医生李东红主任查房记录
2015-12-19 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左侧腰部疼痛有所缓解，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.5 ℃P ：68次/分R：21次/分BP：110/70mmHg心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，左肾区压痛(+)，叩痛(-)。左输尿管走行区平脐水平，有压痛。给予抗炎、止痛、对症支持等治疗。
住院医师：王新
2015-12-20 11AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左侧腰部疼痛好转，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.1 ℃P ：68次/分R：18次/分BP：11070mmHg心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(-)，叩痛(-)。左输尿管走行区平脐水平，无压痛。继续同前治疗。遵嘱执行。
住院医师：王新
2015-12-21 9AM
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉左侧腰部疼痛明显好转，无尿急尿痛，无夜尿增多，无小便困难，无排尿不尽感，无肉眼血尿，无排尿突然中断，无发热、腹痛等不适，查体：T：36.0 ℃P ：70次/分R：19次/分BP：110/80mmHg心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，左肾区压痛(-)，叩痛(-)。左输尿管走行区平脐水平，无压痛。复查全腹彩超：慢性胆囊炎；盆底积液；。患者及家属要求出院，经上级医师批准后同意出院，向患者交待出院后注意事项。
住院医师：王新
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