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| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||||
| 病人出院证明书 | |||||||
| 科 室 | 外科 | 住院号 | 160000064 | ||||
| 患者姓名 | 李洁 | 性 别 | 男 | 年 龄 | 33岁 | 籍 贯 | 甘肃张掖 |
| 入院日期 | 2016/1/22 | 出院日期 | 2016/1/27 | ||||
| 诊 断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||||
| 治 疗
经 过 |
入院后完善相关检查及化验，诊断明确，于 2016-01-22 在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝，疝囊高位结扎术，手术顺利，术后给予抗炎、补液、支持对症治疗。经治疗，患者病情痊愈后出院。 | ||||||
| 出 院 后 注意事项 |
1.出院后注意饮食.2.注意休息.3.不适随诊. | ||||||
| 医 师 | 刘海敏 | 日 期 | 2016/1/27 | ||||
疝
住院病历
姓名：周天文 住 址：流泉五社
性别：男 入院时间：2016-02-16 10Am
年龄：58岁 记录时间：2016-02-16 10Am
民族：汉族 病史陈述者：患者
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：基本可靠
主 诉：发现右侧腹股沟区可复性肿物半年余。
现病史：患者入院前半年余发现患者右侧腹股沟出现“鸡蛋”大小肿物，感冒，咳嗽，活动及天气寒冷时出现，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，一直未予以诊治，现为求进一步诊治，故来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
既往史：平素体健，既往无肺结核病史，无肝炎等传染病史，无高血压。无外伤手术史，无药物、食物过敏史。预防接种均按时进行。
个人史：生长于本地，未到过疫区及流行病区，无长期外地居住史，生活规律，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.0℃ P ：72次/分 R ：19次/分 BP ：140/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和用劲时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
辅 助 检 查
腹部彩超示：慢性胆囊炎；双肾囊肿；
心电图示：窦性心律，电轴左偏，部分导联T波改变；
心脏彩超示：目前心内结构未见明显异常，彩色血流未见明显异常；
胸部正侧位片示：两肺未见明显异常；
入院诊断：
- 右侧腹股沟斜疝
- 慢性胆囊炎
- 双肾囊肿
住院医师：刘海敏
2016-02-16
2016-02-16 10Am
首次病程记录
患者周天文，男，58岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物半年余。”收住。患者入院前半年余发现患者右侧腹股沟出现“鸡蛋”大小肿物，感冒，咳嗽，活动及天气寒冷时出现，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔。无发热、寒战，无咳嗽、咳痰，无心慌气短.无腹痛.腹胀.腹泻.尿频 尿急 尿痛 肛门停止排气排便。患者发病后，一直未予以诊治，现为求进一步诊治，故来我院就诊。门诊遂以“右侧腹股沟斜疝”收住入院。患者发病以来，神智清醒，精神佳，饮食休息正常，体重无明显减轻，大小便正常。
体 格 检 查
T ：36.0℃ P ：72次/分 R ：20次/分 BP ：140/75mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率72次／分，节律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。右腹股沟详见专科情况。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。
入院诊断：
右侧腹股沟斜疝
一、诊断依据：
1、病史：主因“右侧腹股沟区可复性肿物半年余。”入院。
2、体征：站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和用劲时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。
- 辅助检查：腹部彩超示：慢性胆囊炎；双肾囊肿；心电图示：窦性心律，电轴左偏，部分导联T波改变；心脏彩超示：目前心内结构未见明显异常，彩色血流未见明显异常；胸部正侧位片示：两肺未见明显异常；
二、鉴别诊断：
右侧睾丸鞘膜积液：阴囊肿物，无疼痛，不可还纳入腹腔；体查阴囊肿物透光试验阳性，彩超可明确诊断。此患者无此症状，可排除此诊断。
三、诊疗计划：
（一）检查计划：
1、查血尿便常规、肾功、电解质、血凝四项、心电图、。
2、生化全项、传染病四项，心脏彩超、胸片、全腹部彩超等。
（二）治疗计划：
择期手术治疗。
四、预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2016-02-16 16Pm
术前小结
患者周天文，男，58岁，主因“右侧腹股沟区可复性肿物半年余。”入院。体征：站立时，右侧腹股沟区可见一约4×3cm左右包块，质软，边界清，平卧时或用手按压肿物可还纳入腹腔，可触及扩大的内环口，指压内环口，咳嗽和用劲时有冲击感。压迫内环口包块不再出现，透光试验阴性。入院诊断为：右侧腹股沟斜疝；诊断明确，手术指证明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝，无张力疝修补术，术前准备就绪，术中、术后可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解同意手术，并签字为据，待术。
住院医师：刘海敏
术 后 病 程 记 录
2016-02-16 18Pm
患者今日在连硬外麻醉下行右侧腹股沟斜疝，无张力疝修补术，术中见：在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。将修剪好的补片放置于精索下方，四周分别间断缝合固定于耻骨束韧带、联合肌腱、腹外斜肌腱膜反折处及陷窝韧带，补片修剪处间断缝合，内环口可容一指尖通过。查无活动性出血，清点器械无误，放好精索，关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口可容一指尖通过，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房。术后给予对症治疗。术后给予心电监护、氧气吸入、治疗给予抗炎、止血、补液等对症支持等治疗。
主院医师：刘海敏
2016-01-23 9Am
李东红住院医师查房记录
患者术后第一日，病情平稳，神志清，精神尚可,饮食休息尚可，大小便正常。切口疼痛可耐受，无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.7 ℃P:68次/分R:19次/分BP ：120/80mmHg 生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。李东红住治医师查房后指示：患者手术顺利，术后积极向家属讲明病情，注意观察伤口，防止出血。已遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-24 9Am
患者术后第二日，病情平稳，神志清，精神可，自诉无不适，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。查体：T：36.9 ℃P:72次/分R:23次/分BP ：130/80mmHg生命体征平稳，心肺腹（—），阴囊无水肿，切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液。目前继续按原方案治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-25 9Am
患者术后第三日，病情平稳，神志清，精神可,饮食休息可，肛门排气排便正常。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.3 ℃P:68次/分R:22次/分BP ：110/80mmHg生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。今日换药见切口愈合良好，敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。继观，原方案治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-27 9Am
今晨查房，患者病情平稳，神志清，精神可,饮食休息可，肛门排气排便正常。无发热、寒战，无恶心、呕吐。查体：T：36.6 ℃P:86次/分R:20次/分生命体征平稳，心肺（—）腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。切口敷料清洁干燥，无渗血，渗液，阴囊无水肿。患者术后恢复可，切口愈合良好，患者及家属要求出院，请示上级医师后批准出院，出院后嘱患者3月内避免剧烈运动，注意休息，不适随诊，定期拆线。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
疝手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 160000110 | |||||
| 姓名： 周天文 | 性别：男 | 58岁 | |||
| 手术前诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手术后诊断 | 右侧腹股沟斜疝 | ||||
| 手 术名 称 | 右侧腹股沟斜疝无张力修补术 | ||||
| 手 术 者 | 李东红 | 刘海敏 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉成功后，患者取平卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。取右侧腹股沟韧带中点上方2cm与之平行切口，长约5cm,依次切开皮肤皮下组织，切开腹腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，向外侧游离腹外斜肌腱膜至完全显露腹股沟韧带，向内游离达联合肌腱，向下显露耻骨结节，在精索内前方找见疝囊，打开疝囊，见疝囊突入阴囊，横断疝囊，游离疝囊至颈部，高位荷包缝扎。将修剪好的补片放置于精索下方，四周分别间断缝合固定于耻骨束韧带、联合肌腱、腹外斜肌腱膜反折处及陷窝韧带，补片修剪处间断缝合，内环口可容一指尖通过。查无活动性出血，清点器械无误，放好精索，关闭腹外斜肌腱膜，重建外环口可容一指尖通过，依次关闭切口。手术顺利，术中出血约10ml，麻醉满意，术后安返病房。 | |||||
| 日期：2016/02/16 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
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