微信小程序22-陈德震-混合痔
住 院 病 例
姓名：陈德振 住 址：大满镇朱家庄村9社
性别：男 入院时间：2016-01-19 10AM
年龄：45岁 记录时间：2016-01-19 10AM
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：尚可靠
主 诉：肛周红肿热痛1月。
现病史: 患者于1月前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，瘘外口流出少量脓液，血液，粘液性分泌物，后包块破溃见少量脓血性分泌物溢出，脓血性分泌物溢出后疼痛无缓解。无畏寒发热，无粘液脓血便。未行系统检查及治疗。患者今日为求彻底治疗到我院。入院时查体见：肛门后正中隐痛不适，见肛周有少量脓血性分泌物，无畏寒发热，无粘液脓血便，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。无高血压及糖尿病病史。无外伤史。否认药物食物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无嗜烟、嗜酒及其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，孕有一子，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体格检查
T：36.5 ℃ P:68次/分 R:19次/分 BP：140/80 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率68次/分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
专 科 情 况
肛缘可见约3X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。直肠未扪及明显肿块，退指指套无血染。肛周可见多个尖锐湿疣。
辅 助 检 查
心脏彩超：大致正常；心电图：大致正常；胸部正位片：未见异常；上腹部+泌尿系彩超：脂肪肝；
入院诊断：
- 混合痔
- 脂肪肝
- 尖锐湿疣
住院医师：刘海敏
2016-01-19
出院诊断：
- 混合痔
- 脂肪肝
- 尖锐湿疣
住院医师：刘海敏
2016-01-23
2016-01-19 10AM
首次病程记录
患者陈德振，男，主因：肛周红肿热痛1月。患者于1月前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，瘘外口流出少量脓液，血液，粘液性分泌物，后包块破溃见少量脓血性分泌物溢出，脓血性分泌物溢出后疼痛无缓解。无畏寒发热，无粘液脓血便。未行系统检查及治疗。患者今日为求彻底治疗到我院。入院时查体见：肛门后正中隐痛不适，见肛周有少量脓血性分泌物，无畏寒发热，无粘液脓血便，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查
T：36.5 ℃ P:68次/分 R:19次/分 BP：140/80 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形，双侧眼睑浮肿，巩膜无黄染，球结膜水肿，睑结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻居中，鼻腔通畅，无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸动度均匀一致，触觉语颤无明显增强及减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及哮鸣音及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及抬举样搏动，心界叩诊不大，心率68次/分，律齐，无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，均活动自如。双下肢轻度凹性水肿。角膜反射、腹壁反射、腱反射存在，巴彬斯基征、奥贲汉姆征、布氏征、克氏征均未引出。
初步诊断：肛瘘
诊断依据：
1、病史：陈德振，男，主因：肛周红肿热痛1月。来院就诊。
2、体征：肛缘可见约3X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。直肠未扪及明显肿块，退指指套无血染。肛周可见多个尖锐湿疣。
3、辅助检查：心脏彩超：大致正常；心电图：大致正常；胸部正位片：未见异常；上腹部+泌尿系彩超：脂肪肝；
鉴别诊断：
骶尾瘘：位于骶尾部距肛门较远，指诊与肛门无关，通过造影可除外。
诊疗计划：
一、三大常规、生化全项、血沉、血凝、传染病四项；
二、治疗计划：
给予抗痒、抗感染等对症支持治疗；择期手术；
三、预后判定：
动态观察。
住院医师：刘海敏
2016-01-20 9Am
李东红主治医师查房记录
今晨查房，患者自诉肛门部疼痛，可耐受。局部红肿，疼痛不适，无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：T：36.3℃P: 86次/分R:19次/分BP：140/100 mmHg。肛缘可见约3X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。肛周可见多个尖锐湿疣。李东红主治医师查房后指示：根据患者病史，症状，体征及辅助检查，诊断为：混合痔；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌，拟定于今日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，尖锐湿疣切除术。积极向家属讲明病情及手术可能发生的危险及并发症，同意并签字后可行手术治疗，遵嘱执行。
住院医师：刘海敏
2016-01-20 11AM
术前小结
患者陈德振，男，主因：肛周红肿热痛1月。查体：心肺无异常。肛缘可见约3X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块。诊断为“混合痔”；诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，拟定于今日在腰麻下行混合痔外剥内扎术，尖锐湿疣切除术。术中根据具体情况决定手术方案，术中、术后可能发生的危险已向家属讲明，家属表示理解并签字，待术。
住院医师：刘海敏
术后病程记录
2016-01-21 10AM
患者于今日在连硬外麻醉下行肛瘘切除术+混合痔外剥内扎术，术中见：在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。术后给予抗炎、补液对症治疗。
住院医师：刘海敏
2016-01-22 11Am
患者术后第1日，今晨查房，患者神志清，精神差，自诉肛门部疼痛，可耐受。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.5℃P: 70次/分R:20次/分BP：130/80mmHg。切口敷料干燥无渗血。嘱患者禁食水，卧床休息。治疗上目前给予抗炎、补液对症治疗。遵嘱执行。
住院医师：刘海敏2016-01-23 10Am
今晨查房，患者神志清，精神可，自诉肛门部疼痛已好转。无怕热，多汗，心悸，手抖，无发热、寒战。查体：心肺无异常，T：36.4℃P:76次/分R:19次/分BP：120/75 mmHg。切口敷料干燥无渗血。换药见切口处无红肿、渗出。患者及家属要求出院，经上级医师批准后准予出院。向患者交代出院后注意事项。
住院医师：刘海敏
肛瘘手术记录
| 张掖仁得中西医结合医院 | |||||
| 手 术 记 录 | |||||
| 住院号：160000059 | |||||
| 姓名:陈德振 | 性别：男 | 年龄：45岁 | |||
| 手术前诊断 | 1.混合痔 2.尖锐湿疣 | ||||
| 手术后诊断 | 1.混合痔 2.尖锐湿疣 | ||||
| 手 术名 称 | 混合痔外剥内扎术+尖锐湿疣切除术 | ||||
| 手 术 者 | 刘海敏 | 助手：吴晓芳 | |||
| 麻 醉 者 | 马玉海 | ||||
| 手 术 程 序： | |||||
| 麻醉满意后，截石位，常规肛周、会阴区消毒，铺无菌巾，在肛周脓肿处作放射形切口，长度与脓腔大小相当。切开皮肤后，用止血钳钝性分离，进入脓腔，排出脓液。然后，用手指伸入脓腔探测大小，并将脓腔中纤维间隔分开。扩大切口后，将切口边缘皮肤剪去少许，使引流通畅。最后清除腔内坏死组织，脓腔内置凡士林纱布引流。切除肛周尖锐湿疣。手术经过顺利，术中出血量约10ml，术毕安返病房。切除标本家属过目后送病检。 | |||||
| 日期：2016年01月20日 | 手术者签字：刘海敏 | ||||
新建 Microsoft Office Word 2007 文档
麻醉满意后，截石位，常规肛周、会阴区消毒，铺无菌巾，以肛门拉钩扩开肛管，暴露内口，手 术所见：截石位3点钟位距肛缘2厘米见直径0.3厘米大小瘘口，挤压见脓液外溢，内口位于3点钟位肛窦隐窝处，瘘管位于肛门外括约肌间，其周围有较多病理性肉芽组织，有瘢痕组织。以圆头探针自3点溃口循瘘管走行探入，探及内口位于3点齿线处肛窦隐窝处，并从内口探出。于外口处梭形切除外口及周围皮肤及皮下组织，依次切开皮肤、皮下组织，切除内外口之间的瘘管及窦道瘢痕组织，搔刮窦道，清除病理性肉芽组织，并以无菌纱布拭净，检查无其他管道，检查止血完善，清点器械敷料无误后，肛周消毒，以无菌碘伏纱布填塞切口压迫止血，插入肛管保证引流通畅。无菌敷料加压包扎。手术顺利，出血不多，术毕病人安返病房。
手 术所见：截石位3点钟位距肛缘2厘米见直径0.3厘米大小瘘口，挤压见脓液外溢，内口位于3点钟位肛窦隐窝处，瘘管位于肛门外括约肌间，其周围有较多病理性肉芽组织，有瘢痕组织。
肛瘘病例http://wenku.baidu.com/view/1ac1b9d2b9f3f90f76c61bcd.html
肛瘘手术记录http://www.sogou.com/sogou?pid=sogou-site-664dd858db942cad&ie=utf8&query=%E8%82%9B%E7%98%98%E7%9A%84%E6%89%8B%E6%9C%AF%E8%AE%B0%E5%BD%95&searchRadio=on
请先 ！