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| 甘 州 区 人 民 医 院 出 院 记 录 单6 |
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| 姓名 | 李财林 | 性别 | 男 | 年龄 | 81岁 | 科室 | 外一科 | 住院号 | 70377 | ||
| 入院时间 | 2012/10/10 11.40Pm | 出院时间 | 2012/10/15 9Am | 住院天数 | 3天 | ||||||
| 现在地址 | 花寨乡花寨村三社 | 联系方式 | 13993650960 | ||||||||
| 诊断 | 1、良性前列腺增生症 2急性尿潴留 3冠心病 4脊索瘤 | ||||||||||
| 出院诊断 | 1、良性前列腺增生症 2急性尿潴留 3冠心病 4脊索瘤 | ||||||||||
| 主要诊治经过 | 患者李财林 男，81岁，进行性排尿不畅2年，加重1周。入院后积极完善相关检查，诊断为“前列腺增生症、急性尿潴留、冠心病、脊索瘤”。给予保留导尿，抗炎支持，对症治疗。 | ||||||||||
| 出院情况 | 患者一般情况可，查体未见明显阳性体征。患者要求自动出院，并签字为据。向科主任顾建明副主任医师汇报，同意办理出院手续。 | ||||||||||
| 出院
医嘱 |
1、止痛对症治疗 2、注意休息 3、不适随诊 | ||||||||||
| 主管医生 | 副主任医师 | 联系方式 | 18093636724 | ||||||||
| 2012年10月15日 | |||||||||||
入院记录
| 甘 州 区 人 民 医 院
住 院 病 历 科别：外一科 住院号：70377 |
姓名：李财林 住 址：花寨乡花寨村三社
性别：男 入院时间：2012/10/10 11；40Am
年龄：81岁 记录时间：2012/10/10 11；40Am
民族：汉族 病史陈述者：本人
籍贯：甘肃张掖 可靠程度：可靠
主 诉：进行性排尿不畅一年，加重一周。
现病史：患者缘于入院前一年无明显原因及诱因出现排尿次数增多，每日10—15次，以夜间为主，排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等症状，尤其在受凉之后明显，无肉眼血尿，无腰部疼痛，无恶心无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无腹泻，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。于一年前入院在我科以“肠梗阻、前列腺增生”，给予药物治疗（具体用药不详）症状明显好转出院。于入院前一周排尿时出现排尿困难，尿频、尿急等症状。未进行特殊治疗，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊。遂门诊以：“前列腺增生症，”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大便正常。
既往史：平素体健，否认“肺结核、肝炎、伤寒”等传染病病史。高血压及冠心病史二年，无糖尿病病史。否认药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住时及疫水接触疫区居住史，无其他不良嗜好。有吸烟史30年，每日10—20支，现已戒烟，饮酒少量。
婚育史：24岁结婚，育一男三女，妻子及子女身体健康。
家族史：否认家族有遗传病史及慢性疾病史。
体 格 检 查
T：36.7 ℃ P:73次/分 R:20次/分 BP：180/110mHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，无畸形，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，未见出血点，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。耳廓规整无异常分泌物及乳突压痛。鼻通畅，鼻中隔无弯曲及偏移，无流涕及出血，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无充血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双侧肺部呼吸动度均等，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖部无震颤、摩擦感及抬举样搏动，心浊音界不大，心率73次／分，节律齐，
无心音分裂及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：李财林 床号：18床 住院号：70377 |
静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，，未扪及包块，肝胆
脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器详见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺增多约4×5cm大小，表面光滑，未触及结节，轻压痛，中央沟变浅，指套无染血。双下肢无浮肿。
辅 助 检 查
1、腹部彩超示：前列腺肥增生，盆腔包块性质待查。
2、胸腹部X片提示：右肺下野炎症。腹部未见异常。
3、血常规：wbc4.04×109/L，HGB142g/L，
4、尿常规：潜血++，
入院诊断：
1、良性前列腺增生
2、急性尿潴留
3、高血压病3级（极高危）
4、右肺下野炎症
5、冠心病（不稳定型心绞痛）
心力衰竭Ⅲ级C期
6、主动脉硬化
7、盆腔包块性质待查
副主任医师：孟繁举
签名：
2012/10/10 11；40Am
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：李财林 床号：18床 住院号：70377 |
首次病程记录
患者：李财林， 男 81岁，主因“进行性排尿不畅半年，加重一周”。门诊以“前列腺增生症，盆腔包块性质待查”收住入院。患者缘于入院前一年无明显原因及诱因出现排尿次数增多，每日10—15次，以夜间为主，排尿时尿线变细、射程缩短、淋漓不尽等症状，尤其在受凉之后明显，无肉眼血尿，无腰部疼痛，无恶心无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无咳嗽、咳痰，无返酸、嗳气，无胸痛、心悸，无呕血、咯血，无腹泻，无黑便、便血及陶土便，无肛门停止排气排便。于一年前入院在我科以“肠梗阻、前列腺增生”，给予药物治疗（具体用药不详）症状明显好转出院。于入院前一周排尿时出现排尿困难，尿频、尿急等症状。未进行特殊治疗，为求进一步诊治，故来我院门诊就诊。遂门诊以：“前列腺增生症，”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食休息欠佳，体重无明显减轻，大便正常
体 格 检 查
T：36.7 ℃ P:73次/分 R:20次/分 BP：180/110mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，步入病房，言语清晰，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，无蜘蛛痣及瘢痕，全身各浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在。口唇无发绀。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率84次／分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺增大约4×5cm大小，表面光滑，未触及结节，轻压痛，中央沟变浅，指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：
1、良性前列腺增生
2、急性尿潴留
3、高血压病3级极高危
4、冠心病（无症状性心肌缺血型）
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：李财林 床号：18床 住院号：70377 |
5、盆腔包块性质待查
诊断依据：
1、病史：男 81岁，主因“进行性排尿不畅半年，加重一周”。门诊以“前列腺增生症”收住入院。
2、体征：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波；腹软，
无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝胆脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺增大约4×5cm大小，表面光滑，未触及结节，轻压痛，中央沟变浅，指套无染血。
3、辅助检查：腹部彩超示：前列腺肥大。盆腔包块性质待查
鉴别诊断：
前列腺癌：前列腺有结节，质地坚硬或血清PAS升高，必要时行MRI检查前列腺穿刺活检可助诊断。
诊疗计划：
一、检查计划：
1、血球分析
2、血凝四项
3、生化全项
4、乙肝三系统
5、结核抗体
6、血沉、微量元素
8、传染病四项
9、尿十一项+沉渣，便常规+潜血
10、心电图
11、心脏彩超+左心功能测定
12、胸部正位片、腹部立位平片
13、腹部彩超+前列腺彩超
14、肺功能测定
15、肛门指诊
二、治疗计划：
1、抗炎、支持、对症治疗
2、保留导尿。
3、术前准备，择期手术治疗
预后判定：
预后不佳。动态观察。
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：李财林 床号：18床 住院号：70377 |
副主任医师：孟繁举
签名：
2012/10/11 9Am
科主任顾建明副主任医师查房记录
患者：李财林， 男 81岁，主因“进行性排尿不畅一年，加重伴尿急尿痛两天”。门诊以“前列腺增生症”收住入院。腹部彩超示：前列腺肥大，盆腔包块性质待查。胸部X片提示：右肺下野炎症，血常规：wbc8.4×109/L；科主任顾建明副主任医师查房后示：患者目前诊断1、良性前列腺增生 2、急性尿潴留 3、高血压病3级（极高危）4、右肺下野炎症5、冠心病（不稳定型心绞痛） 心力衰竭Ⅲ级C期 6、主动脉硬化7、盆腔包块性质待查，基本明确，给予术前准备，择期手术治疗，遵嘱执行。今日积极对症治疗，给予抗炎，支持治疗。完善术前各项准备，等待手术。病情较重，向家属交代病情，通知病重。监测生命体征，氧气吸入。
科主任：顾建明 副主任医师：孟繁举
签字： 签字：
2012/10/11 11m
内2科副主任医师黄秀丽会诊记录
患者诉：阵发性心慌、胸闷、胸痛，持续1小时左右，有高血压病史5年，最高血压170/110mmHg,心电图，心脏彩超同上。目前诊断；1、冠心病（不稳定型心绞痛） 心力衰竭Ⅲ级C期2、高血压病3级（极高危） 3、主动脉硬化治疗上建议；1、阿司匹林0.1 po 1/日2、单硝酸异山梨醇20mg po 2/日3、生理盐水30ml+硝酸甘油5mg泵入5.3ml/h,4、给极化液密切观察病情变化。遵照会诊意见，补充诊断及治疗。向家属讲明病情，通知病重，可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属知情签字。
副主任医师：孟繁举
签字：
2012/10/12 9Am
患者病情稳定，诉胸闷症状减轻，无持续胸痛，夜间睡眠好，检查；血压波动110/80mmHg，腹部彩超示：前列腺肥大，盆腔包块性质待查，胸部X片提示：右肺下野炎症，血常规：wbc4.4×109/L，心肌酶系正常。继续给予控制感染，降压、强心、支持治疗。病情危重，向家属交代病情通知病重。今日复查腹部盆腔CT,继续监测生命体征变化。
副主任医师：孟繁举
| 甘 州 区 人 民 医 院 病 历 续 页
姓名：李财林 床号：18床 住院号：70377 |
签字：
2012/10/07 11Am
患者李财林 男75岁 主因“进行性排尿不畅半年，加重伴尿血两天”。门诊以“前列腺增生症”收住入院。入院检查；腹部彩超示：前列腺肥大，胸
部X片提示：右肺下野炎症，血常规：wbc8.63×109/l；目前诊断1、前列腺增生 2、左肾结石3、肾病综合征4、冠心病缺血性心肌病型 心力衰竭Ⅲ级C期5、高血压病3级极高危6、右房粘液瘤7、主动脉硬化8、慢性肾盂肾炎？基本明确，给予控制感染，降压、利尿、支持治疗。病情危重，向家属交代病情通知病重，家属要求出院，请示上级医师后同意办理出院手续，可能发生的危险及并发症已向家属讲明，家属表示理解，并签字为据。
副主任医师：孟繁举
签字：
请先 ！