大病例
住 院 病 例
姓名:李玉娟 工作单位:无
性别:女 家庭住址:大满镇汤家什村2社
年龄:53岁 入院时间: 2016-01-31 11AM
民族:汉族 病史采集时间:2016-01-31 11AM
婚姻:已婚 病史记录时间:2016-01-31 11AM
籍贯:甘肃张掖 病史陈述者:患者
职业:农民 可靠程度:供参考
主 诉:间断性发热1周,加重伴右下腹部疼痛,恶心,呕吐2天。
现病史:患者于入院前患者于入院前1周,无明显诱因出现发热,体温波动在37.5至38度之间,有时伴恶心、心慌、气短,在当地卫生所诊断为“上呼吸道感染”经口服药物治疗(具体药物不详)未见好转。于入院前2天上述症状再次加重,在当地卫生所输液治疗(具体药物不详)未见好转,并伴有右下腹部疼痛,恶心,呕吐。来我院门诊就诊。门诊查心电图示:窦性心律,电轴正常,心电图部分导联ST段改变,门诊以“腹膜炎”收住我科。饮食睡眠尚可,大小便正常,无“糖尿病”病史。
既往史:平素体质尚可。无“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。患“高血压病”1年余,血压最高“150/90 mmHg”,无“糖尿病”病史。无食物及药物过敏史。
个人史:生长于本地,未到过疫区及流行病区,无长期外地居住史,生活规律,不吸烟,饮酒,无冶游史。
婚育月经史:21岁结婚,配偶体健,爱人均体健。
家族史:无家族性遗传病史。
体 格 检 查
T :37℃ P :72次/分 R :20次/分 BP :120/90mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,各浅表淋巴结未触及。头颅五官端正无畸形,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血及苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏。双侧耳廓对称无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻居中,鼻腔通畅,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,桶状胸,双肺呼吸动度均匀一致,触觉语颤无明显增减,双肺叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤及抬举样搏动,叩诊心界不大,心率72次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,腹软无压痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,均活动自如。双下肢无可凹性水肿,生理放射从在,病理放射未引出
辅 助 检 查
心电图:窦性心律,电轴正常,心电图部分导联ST段改变
心脏彩超:1左室壁运动欠协调。 2左心功能未见明显异常
腹部彩超;腹部气体干扰大
DR 示;慢性支气管炎 心影增大 腰椎骨质增生
入院诊断:
1腹膜炎
2高血压病1级,低危
3慢性支气管炎
4腰椎骨质增生
住院医师;张耀武
出院诊断:
1腹膜炎
2高血压病1级,低危
3慢性支气管炎
4腰椎骨质增生
住院医师;张耀武
2016-01-26
首程
2016-01-31 11Am
首次病程记录
患者,李玉娟,女,53岁,农民,主因”间断性发热1周,加重伴右下腹部疼痛,恶心,呕吐2天” 患者于入院前患者于入院前1周,无明显诱因出现发热,体温波动在37.5至38度之间,有时伴恶心、心慌、气短,在当地卫生所诊断为“上呼吸道感染”经口服药物治疗(具体药物不详)未见好转。于入院前2天上述症状再次加重,在当地卫生所输液治疗(具体药物不详)未见好转,并伴有右下腹部疼痛,恶心,呕吐。来我院门诊就诊。门诊查心电图示:窦性心律,电轴正常,心电图部分导联ST段改变,门诊以“腹膜炎”收住我科。饮食睡眠尚可,大小便正常,无“糖尿病”病史。
体 格 检 查
T :37℃ P :72次/分 R :20次/分 BP :120/90mmHg
发育正常,营养中等。神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正,双眼睑无浮肿,口唇轻发绀,颈软,无抵抗,甲状腺左侧叶轻度肿大,右侧正常。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,心率72次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢水肿,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,移动性浊音阴性。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,均活动自如。双下肢无可凹性水肿。反射未引出。
初步诊断:
腹膜炎
诊断依据:
1、患者,老年女性,急性起病;
2、间断性发热1周,加重伴右下腹部疼痛,恶心,呕吐2天。
3.、体格检查:T37℃ P 72次/分R 20次/分BP120/90mmHg。神志清,精神差,口唇轻发绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,心率72次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,腹肌紧张,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无指压性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
4、心电图示:窦性心律,电轴正常,心电图部分导联ST段改变
鉴别诊断:
梅尼埃病:
1、好发于中年人;
2、表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐,波动性耳聋、耳鸣;
3、除自发性眼震外,中枢神经系统检查正常;
4、冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
诊疗计划:
(一)检查计划:
1、化验三大常规、血沉、生化全项、血凝、传染病四项、等;
2、心脏彩超、胸片,腹部平片等。
(二)治疗计划:
1、低盐低脂饮食、氧气吸入;
2、给予控制血压,改善循环、对症等治疗;
- 抗感染,
- 如空腔脏器穿孔,则手术治疗
(三)预后判断:
动态观察
住院医师:张耀武
手 签:
2016-1-11 8am
今晨查房,患者自诉发热,仍有上腹部疼痛,无恶心、呕吐,腹肌紧张。查体:BP 120/90mmHg。神清,精神差,口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率66次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未及病理性杂音,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,腹肌轻度紧张。生理反射存在,病理反射未引出。给予改善循环、控制血压、抗感染,对症等治疗。
住院医师;张耀武
2016-1-12 8Am 李东红主治医师查房记录
今日查房,患者自诉夜间感觉发热,仍感上腹部疼痛,夜间睡眠差。查体:BP 120/80mmHg,神志清,精神尚可,口唇无发绀,双肺呼吸音低,未闻及干湿性罗音,心率72次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无指压性水肿。李东红主治医师查房后指示给予,降压、改善循环,抗感染,急查腹部平片,考虑空腔脏器穿孔,则应行剖腹探查术,密切关注病人病情变化。遵嘱执行。
住院医师;张耀武
2016-1-14 8Am
今日查房,患者自诉上腹部疼痛缓解,夜间睡眠尚可。查体BP 115/75mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音心率76次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未及病理性杂音,双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。给予抗感染、控制血压、对症等治疗。
住院医师;张耀武
2016-1-16 9AM
今晨查房,患者自诉上腹部疼痛明显缓解,夜间睡眠,好查体血压BP 130/90mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音心率72次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未及病理性杂音,腹平坦,腹软,无紧张。继续给予抗炎,对症及支持治疗。
住院医师;张耀武
2016-1-18 9am
今晨查房,患者自诉上腹部疼痛明显缓解,夜间睡眠,好查体血压BP 120/70mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音心率72次/分,节律齐,心音低钝,各瓣膜区未及病理性杂音,患者要求于今日输液完毕出院。
住院医师;张耀武
请先
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